医源性胆道损伤分类与处理摘要.ppt

郑州大学第二附属医院 医源性近端胆管损伤的术中即时处理 2015年12月25日 医源性胆管损伤(Iatrogenic Biliary Injury) “小手术”—大问题 多发生于胆囊切除术,亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除术及其它胆道手术等 治疗困难，后果严重 可能需多次手术 极大增加病人的痛苦及花费 *world J Surg，2001，25，1254-1259 发生率 OC时医源性胆管损伤的发生率为0～0.5% LC时为0.07%~0.95% * 国内多中心统计：349例 胆管损伤类型 胆管损伤原因 43% 41% 14% 2% 89% 7% 4% 机械性损伤 切割伤、结扎伤、缝扎伤、撕裂伤、钳夹伤、穿通伤等 ） 热力损伤 电刀和电凝所致的胆管组织灼伤 缺血性损伤 误伤肝动脉，以右肝动脉常见 化学损伤 福尔马林、无水乙醇等化学药物进入胆道 经验欠缺 盲目自信 草率手术 危险的病理因素 组织充血、水肿、脆弱、致密粘连 结石嵌顿 Mirizzi syndrom 危险的解剖因素 胆囊管位置变异 低位开口的右侧副肝管 危险的手术因素 切口选择不当 麻醉松弛不够 术野显露不佳 病人过度肥胖 经验不足、配合不佳、操作技术欠佳 解剖关系不清，分离时损伤胆管 游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管 出血时盲目止血，钳夹或误扎胆管 胆囊管过度牵引，钛夹误伤胆总管 胆总管探查时损伤管腔 胆总管周围分离过多，损伤营养血管，引起胆管缺血 电切、电凝直接或间接损伤胆管 术后的胆总管周围炎 LC时牵引胆囊，胆囊管被壶腹遮盖，胆总管似乎是胆囊管，符合外科医生心目中胆囊管与胆囊的关系 当外科医生一旦发现了“胆囊管”，一切错误的步骤便会接踵而至，外科医生毫不察觉异常 一个“顺利”的“常规”的LC便完成了！ Bismuth’s classification The Biliary Tract V New York ，NY：Churchill-Livingstone；1982：209-218 Bismuths classification（1982） 类型 标准 1 低位狭窄，残余肝外胆管＞2cm 2 高位狭窄，残余肝外胆管＜2cm 3 肝门部的狭窄 4 肝管的狭窄 5 副肝管狭窄 Bismuth’s classification Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Type 5 Fig. Diagram illustrating of Bismuths classification. Strasbergs classification J Am Coll Surg 1995；180：101-125 Strasbergs classification（1995） 类型 标准 A 胆囊管胆汁瘘或较小的胆管胆汁瘘 B 阻断了胆道系统的一小分支, 多数是右 侧迷走或副胆管 C 右侧副肝管或迷走胆管切断行损伤 D 胆总管的侧壁伤 E 相同于Bismuth分类, 细分成E1~E5 Strasbergs classification 不明原因肝门区胆漏 胆管裂口 “双管征” 术中胆道造影出现造影剂外漏、胆管中断等 局部修复 -胆管侧壁伤 边缘整齐 损伤局限 自体生物瓣修复 胆管端端吻合 —局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤 无张力 口径相当 断端健康 缝合细致 T管不经吻合口 肝胆管－空肠Roux-en-y吻合术 —高位损伤、组织缺损较多 黏膜对黏膜 尽最大可能保护胆道的血供 吻合缝线采用可吸收、无损伤缝线 吻合口附近放置通畅引流，防止该部位积液，继发感染 副肝管是一种常见的胆道解剖学变异 右侧副肝管的出现率为10%～20% 左侧副肝管的出现率为0.5%～2.5% 90%以上位于胆囊三角内 与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉毗邻密切 因此胆囊切除时易损伤副肝管