病历书写和管理文件汇编(护理部)分析报告.doc

病历书写和管理文件汇编(护理部) 卫生局印制 1.国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知...............1 2.中医住院病案首页部分项目填写说明............................................3 3.中医住院病案首页项目修订说明....................................................6 4. 医疗机构病历管理规定(2013年版）..........................................7 5.卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知……………………………………………………………………………...19 6.河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）………19 国家中医药管理局关于修订 中医住院病案首页的通知 国中医药医政发〔2011〕54号 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 治疗类别 □ 1.中医（ 1.1 中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断（中医诊断） 疾病编码 门（急）诊诊断（西医诊断） 疾病编码 实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否 使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否 使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否 使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否 辨证施护：□ 1.是 2. 否 出院中医诊断 疾病编码 入院病情 出院西医诊断 疾病编码 入院病情 主病 主要诊断 主证 其他诊断 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否