9月份质控分析资料.pptVIP

质控分析 护理部 2014.10.6 重点部门 第五章 护理管理与质量持续改进 五、 特殊护理单元质量管理与监测—手术室 5.5.1.3 手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 手术安全核查 1、8月份抽查运行病历15份，手术安全核查表及手术风险评估表护理部分记录规范 2、现场查看1号楼手术室手术物品清点记录单8份，（手术间3份，中控室已归档病历5份）：手术间2份病历不合格，1份巡回护士提前记录物品、器械数量，1份巡回护士滞后记录物品、器械数量 3、3号楼手术室和综合科手术室护理记录规范 提示：1号楼手术室在此方面需继续努力！ 手术交接核查 一、手术室存在问题： 1、与病房护士不能交清正输入液体 2、不能交清所带管道是什么、管路标识不清 3、偶有把病员服丢在手术室现象，让家属再回去找 4、偶有手术病历不完整 5、偶有尿管内有大量尿液未倾倒，带回病房，致使病房尿量与麻醉记录单尿量重复记录 二、病房存在问题 手术室护士到病房接病人，术前准备未做好，如术中用药、术中用物（腹带等）、以及病历不完整为多 三、双方均存在问题： 1、接送手术时，不能及时做到面对面交接，出 现手术室护士自己找病历、药品等情况，自己接走病人，不给病房打招呼 2、送手术回房时，值班护士不能及时到床前， 协助手术室护士安置病人，使手术室护士在病房等 待时间长，影响下一台手术的开展 标本管理 根据目前管理要求未发现问题 应急预案 护士基本掌握,演练项目少 其他手术室工作制度执行欠缺 1、铺无菌台的无菌敷布被体液污染，未及时更换 2、第一台手术尚未结束，第二台手术的物品已放至手术间 3、术前、术后访视不到位 9月份质控计划 重点督导：手术物品清点记录、手术交接环节、现场查看手术安全管理制度落实 制定更为详细的《手术交接记录单》，于8月26日投入运行，9月份重点督导使用情况 9月份质控结果 改进问题： 1、手术物品清点单，现场查看及终末查看均未发现违规情况，唱点记录符合要求 2、手术交接环节： 在管道、标识及液体方面交接较前详细，病历和休养服基本能及时送回病房 病房术前准备完成较好 存在问题 1、交接环节：未改进问题： （1）术前、术后访视未改善 （2）面对面交接不到位 （3）尿液倾倒不及时 （4）病房或手术室交接项目填写不完整，或提前记录交接信息，反映出当面交接不认真（转科交接记录同，双扣） 2、应急预案护士掌握不熟练 3、无菌操作执行不到位 铺无菌台的无菌敷布被体液污染，未及时更换、无菌敷布脱地 4、无菌物品管理不到位 开启无菌物品未标注开启日期、时间，不知是否已超过开启后使用期限 5、护士不知晓科室最近培训的内容 第五章 护理管理与质量持续改进 五、 特殊护理单元质量管理与监测—消毒供应中心 5.5.2.2.1 实施集中管理，合理配备工作人员，符 合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。 C2： 应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。 B2： 临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。 5.5.2.1.1 C4：污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。 8月份检查存在问题 1、无菌车从运送污物的电梯出来 违反5.5.2.1.1 C4要求 2、门诊换药室自行打包器械包，回收人员未质检（器械有水渍，容器侧壁未打开，且内有多个消毒日期指示卡） 违反5.5.2.2.1 C2要求 3、消毒隔离制度执行不到位：去污区工作人员着装不规范、去污区清洗用毛刷，消毒措施不规范 4、工作人员对制度、预案、专科知识的掌握不全面 9月份检查 前三条已改善 对工作人员的培训、培养需循序渐进，逐步提高，要有培训、有考核（培训评价） 普通护理单元 核心制度的考核与追踪 一、护理分级制度 5.3.1.1：抽取2个病区的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理的患者，查看护理级别标识，并核对患者的护理级别与病情相符及分级护理制度的落实情况。访谈不同护理单元、不同层级护理人员，对分级护理制度知晓情况。 存在问题 9月份护理分级与病情相符程度检查 采用表格式检查方法进行检查 结果如下：抽查病历164份，合格140份，合格率85.36% 要求：自理能力评估表：评估栏