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微创经皮肾镜钬激光碎石术护理配合的业务查房 患者基本信息 泌尿外科病人37床陈冬妹，女性，64岁，因反复右侧腰部疼痛近20年入院，术前彩超、CT、KUB 检查均显示右肾多发性结石并积水。查体：T 36.80C P78次／分Bp130/75mmHg；实验室检查血常规、出、凝血时间、肝、肾功能均正常，全身皮肤完整无皮肤病，无药物过敏史。拟于6月18日在全身麻醉下行微创经皮肾镜钬激光碎石术。术前访视已向患者介绍巡回护士、手术室环境、术中使用的先进仪器，交代术前注意事项，手术过程，对术前访视内容，手术过程基本了解。术者对术中配合无特殊要求。巡回护士通过术前访视与手术医师、麻醉师的交流，对患者的术中护理提出问题及措施。 手术物品准备 摄像系统，钬激光碎石机，微电脑灌注水泵，肾穿刺针，筋膜扩张器，鞘管，斑马导丝，输尿管镜及配套的取石钳，钬激光光纤，肾造瘘管，双J管，4﹟、5﹟输尿管导管，37℃3000毫升0.9%生理盐水灌注液、输液器，脑外科切口膜以及普通手术用品。 手术过程 根据病情选择全身麻醉，麻醉成功后，病人取截石位，膀胱镜或者输尿管镜下行患肾逆行输尿管导插管。然后改为俯卧位，俯卧位有两种：肾区腹部垫高完全俯卧位和患侧垫高30度俯卧斜位。运用超声波或C臂机定位下穿刺或者盲穿，行肾穿刺致肾结石所在位置，导丝引导下以筋膜扩张器扩张穿刺通道并放置工作鞘管，输尿管镜。通过工作鞘管进入肾内达结石处，通过脉冲水流，局部形成一定的空间和压力，用钬激光将结石击碎后，用高压生理盐水冲洗和钳夹方法取石。取石结束后，留置输尿管双J管，远端至膀胱内，近端位于肾盂内，通过工作鞘管留置相应肾造瘘管。术后常规留置双J管4 W，肾造瘘管3—5 d。术后1—2 d复查腹部平片。了解是否有结石残留及双J管位置是否合适。 护理问题与诊断： 1.焦虑——与担心手术不成功、结石取不干净、术中疼痛有关。 2.有皮肤完整性受损的危险——与术中摆放俯卧位有关。 3.有体温过低的危险——与术中需要大量冲洗液冲洗有关。 4.术中有出血的可能——与穿刺、碎石过程中损伤肾血管有关。 护理计划与措施 （一）焦虑 1、定 义 焦虑是指一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根据的恐惧。 2、诊断依据 紧张、担心、坐卧不宁 3、护理目标 减轻或消除病人的焦虑情绪，以最佳的心理状态接受手术。 4、护理措施 （1）手术室护士术前1 d到病房访视患者，首先做自我介绍，问候病人，建立积极的护患关系。简单介绍手术室的环境，讲解手术的必要性和重要性，消除患者的紧张、不安心理；（2）通过文字资料、图片等多种途径，使病人了解手术方式，并请成功病例现身说教，让病人知道经皮肾镜钬激光碎石术是一种比较成熟的手术方法，具有排石率高、病人痛苦少、术后恢复快等优点，以减轻病人对新技术的疑虑。 护理计划与措施 (二) 有皮肤完整性受损的危险 1、定义 　个体的皮肤出现不良的改变。 2、相关因素 俯卧位、限制活动 3、护理目标 病人皮肤的完整性不受损害。 4、护理措施 摆放俯卧位时一定要把病人的衣服扣子解开，以免压迫胸腹部皮肤。头部及胸腹部各垫一软枕，两臂半曲，置于头旁，让患者尽量处于舒适放松体位。膝部、踝部垫软枕，约束带在膝上固定下肢，保证固定的着力点无软组织受压。手术结束后仔细检查病人皮肤情况，发红处给予护理。 护理计划与措施 （三） 有体温过低的危险 1、定 义 个体处于体温低于正常范围的状态。 2、相关因素 皮肤消毒、术中需要大量冲洗液冲洗。 3、护理目标 术中病人不感觉寒冷、术后体温正常。 4、护理措施 手术室室温控制在24℃左右，冬季适当提高室温。手术区铺脑外科无菌手术膜，尾端打结并穿几个小孔放入接水桶，即可以接住碎石又可以过水。所输液体、冲洗液加温至37℃，让进人体内的液体与体温接近，减少温度过低对机体的刺激。将裸露的四肢以棉臂套和腿套包裹，给暴露在外的皮肤盖上布单保暖。用一次性油布遮盖有可能被冲洗液打湿的部位，保持无菌单的干燥。 护理计划与措施 （四）术中有出血的可能 1、定 义： 血液从血管或心脏流至组织间隙、体腔内或体外的现象。 2、相关因素 术中大出血是MPCNL最常见和最严重的并发症，其主要原因是建立肾穿刺通道时或碎石过程中镜鞘过度摆动撕破肾实质、肾盏，损伤肾脏节段性血管或叶间血管 3、护理目标 积极配合手术医师处理术中出血。 4、护理措施 术中严密观察病人的生命体征，注意冲洗引流液、尿液的颜色，及早发现，及时治疗。轻微的出血因引流管刺激或手术碎石损伤黏膜所致，结石过大，手术时间过长会引起出血增多。出血较多暂停取石。出现面色苍白等早期休克表现，应及时、快速补充血容量，输血、应用血管活性药物，同时要做好提前结束手术及行开放手术的准备。 相关知识