2015年1月中医查房要点解析.docVIP

(首次)病程记录(2015.01.04 02:24:38) 林彦芽，男，52岁。因“突发昏迷16小时”于2015年1月4日01时20分由急诊平车送入院。 (首次)病程记录(2015.01.04 02:24:38) 其临床特点如下：1、老年男性，发病急；2、患者家属诉2015-1-3早晨8时左右在宾馆被他人发现昏迷不醒人事，有呕吐胃内容物，无咖啡样物，无抽搐，无呼吸困难，无二便失禁，呼120救护车送入东兴市人民医院，急差头颅CT提示：“左侧基底节区脑出血”，予脱水、止血、护胃等治疗，有手术指征，逆行手术治疗，家属不同意手术，要求转上级医院，经联系我院急诊科转入我院，急诊拟“左侧基底节区脑出血”收住院。3、否认高血压、糖尿病等慢性病史；4、查体：T37℃，96次/分，R16次/分，BP183/112mmHg，昏迷，GCS评分约6分（无睁眼、无发音、刺痛肢体回缩），双侧瞳孔等大同圆，直径约1mm，对光反射灵敏，双侧额纹、眼裂对称，双眼闭合良好，左侧鼻唇沟浅，左侧口角歪斜，鼓腮检查不合作，双侧听力检查不合作，悬壅垂检查不合作，咽反射检查不合作。鼻腔无血痂、无脑脊液漏，双外耳道未见异常分泌物，肌力检查欠合作，右侧肢体肌力约0级，左侧肢体刺痛可活动，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常，膝反射：左侧（++），右侧（-）。跟腱反射：左侧（++），右侧（-）。左侧踝阵挛（-）、右侧踝阵挛（-）。双侧Rossolimos sign（-）、Hoffmanns sign(-)。Babinskisign左（-）右(+)、Chaddocksign左（-）右(+)、Oppenheims sign左（-）右(-)、Gordons sign左（-）右(+) 。颈抵抗，Brudzinskis sign(-),Kernigs sign左（-）右(-)。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑而迟。 5、辅助检查：2015年01月04日本院头颅CT（CT号）提示:“1、左侧基底节区血肿（大小约60×67×54mm），继发脑疝形成；2、桥脑、右侧基底节区及左侧额叶多发梗塞；3、双侧筛窦炎，双侧上颌窦及左侧蝶窦囊肿；4、肺部感染”。 (首次)病程记录(2015.01.04 02:24:38) 主任医师范学政 (首次)病程记录(2015.01.04 02:24:38) 主治医师张雅轩 (首次)病程记录(2015.01.04 02:24:38) 中风（中经络） 痰湿蒙窍证 (首次)病程记录(2015.01.04 02:24:38) 1、急查血常规、血型、生化急诊、PT四项、心电图等。 2、予脱水、止血、控制血压等处理，心电、血氧监测，吸氧。 3、告病危通知，患者左侧基底节区血肿，量约70ml,中线移位，左侧脑室受压，有手术指征，拟急诊行开颅血肿清除术，将病情告知家属，家属表示理解和配合治疗。 4、中医治法：辛温开窍，除痰熄风，方剂：涤痰汤加减， 药物： 黄芩10g 胆南星10g 橘红10g 菊花10g 白术10g 桔梗10g 蒲公英10g 麦冬10g 甘草 5g 瓜蒌子10g 知母10g 山银花10g 枇杷叶10g 石菖蒲10g 天花粉10g 陈皮10g 茯苓10g 太子参10g 紫花地丁10g 龟甲胶5g 半夏10g 用法：上述诸药做成膏方，每日两次内服，每次20ml，温开水冲服。 5、目前禁食，故不予汤药，目前患者半身不遂，呕吐。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑而迟。考虑痰湿蒙窍证合并有脑脉瘀阻证，治法宜辛温开窍，除痰熄风，醒脑开窍。故应用醒脑静注射液20ml加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日一次。醒脑静注射液主要由麝香、郁金、冰片、栀子等组成，具有清热解毒，凉血活血，开窍醒脑功效。 6、为协助降压治疗，使用降压膏敷贴双侧神阙、涌泉穴。 (首次)病程记录(2015.01.04 02:24:38) 1、左侧基底节区血肿 2、脑疝 3、桥脑、右侧基底节区及左侧额叶多发梗塞 4、高血压3级（极高危组） 5、双侧筛窦炎 6、双侧上颌窦及左侧蝶窦囊肿； 7、肺部感染 (首次)病程记录(2015.01.04 02:24:38) 患者症见昏迷，面色晦暗，舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑而迟。四诊合参，本病当属中医学之中风范畴，证属痰湿蒙窍证。缘由素体多阳虚痰浊内盛，痰郁日久化热，或肝火炼液成痰，痰热内盛成风，再遇诱因，至痰热上冲，血溢脉外，经络不通，阻于清窍，可致头痛，四肢不利，如瘀血压迫损伤脑髓，神明被扰，气机逆乱，可出现昏迷，该病病位在脑，证属痰湿蒙窍证。 (首次)病程记录(2015.01.04 02:24:38) 1、老年男性，发病急；2、以“突发昏迷16小时”为主诉；3、否认高血压、糖尿病等慢性病史；