胸痛待查之气胸祥解.ppt

胸痛诊断基本思路 病史、体格检查、辅助检查（心肌标志物、ECG、胸片、CT、CTA、MRI等） 区分危机生命的胸痛系心源性（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死）或非心源性（主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸） 判断危险度：A 筛选可能危及生命的高危患者； B 剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用。 概述 气胸（pneumothorax）是由于某种原因导致脏层或壁层胸膜破裂，空气进入胸膜腔，导致胸腔内气体的积聚。 气胸是内科常见的急症之一，其发病率约5-46/10万，男性多于女性。 起病急骤，症状可能严重，如不及时诊断与处理，有可能导致患者呼吸和循环功能障碍甚至死亡。 气胸分类 自发性气胸 SP 原发（特发）性气胸 PSP 继发性气胸(COPD、肺结核等） SSP 外伤性气胸 创伤性气胸 人工气胸（诊断性、治疗性） 特殊类型的气胸 气压伤（正压机械通气） 月经性气胸、妊娠反复发作性气胸 马凡氏（Marfan）综合征合并气胸 临床分型 单纯性（闭合性）气胸 交通性（开放性）气胸 张力性（高压性）气胸 诱因 常见发病年龄为10-30岁瘦高男性，男女比例约为6:1，左侧多于右侧； 与PSP相比，SSP有较高的致残率和病死率； 气胸的发生于体力活动的轻重并不完全一致。 临床评估 PSP的临床表现通常较轻微，但SSP则相反，气胸程度可能不大，担保症状往往比较重； 严重的呼吸困难往往预示着张力性气胸的发生； PE可见：患侧胸部触诊语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊示呼吸音减弱或消失； 动脉血气分析提示：75%患者出现PaO210.9KPa ，SSP患者中更容易出现低氧血症（PaO27.5KPa）或二氧化碳潴留； 张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外，还可能有烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克症状 。 影像学检查 X线检查是诊断气胸最可靠的方法，标准立位吸气相可作为判断气胸的首要诊断措施。 部分疑难病例可考虑采用CT扫描。 气胸大小 于肺门平面引水平线观察肺的边缘至胸壁距离是否大于2cm，以此来推算气胸“大小”程度； 精确计算气胸压缩大小仍需要通过CT来完成 PS：2cm的压缩线距离大约为50%的气胸压缩体积。 鉴别诊断 慢性阻塞性肺病（COPD） 支气管哮喘 急性肺栓塞 急性心肌梗塞 巨型肺大疱与肺囊肿 治疗 一、保守治疗： 肺压缩20%，症状轻微或无症状的单纯性气胸，不需排气； 限制活动或卧床休息，让胸腔内气体自行吸收，但需注意观察病情变化，警惕气胸扩大； 胸腔气体每日吸收1.25% ； 吸氧（30%~40%）可加速气胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛细血管内氮分压，加快吸收率约4倍）。 治疗 二、胸腔穿刺抽气： 对气胸量?20%，或气胸量虽不足20%但患者症状明显者，应给予胸腔穿刺抽气，及时缓解症状，加速肺的复张。 1、紧急简易排气法 2、人工气胸器抽气 3、胸腔闭式引流（正压连续排气法） 4、负压吸引排气（负压连续排气法） 治疗 14-16G穿刺针几乎和20号以上的胸管治疗效果相当； 可反复穿刺； 穿刺失败可考虑使用小于14号胸管置入排气； 不推荐使用大口径胸管； 一般不采用负压吸引术； 推荐使用大容积低压力负压吸引装置 治疗 三、胸腔镜治疗：对经抽气或引流处理7~10天仍有漏气者，或有支气管胸膜瘘者，或经胸膜粘连术后又复发者均可采用胸腔镜治疗。 四、外科手术治疗：手术的目的是结扎或切除肺大疱、或胸膜修补、或对壁层胸膜切除或摩擦促使其与脏层胸膜粘连，防止气胸复发。 五、腋下小切口胸腔镜辅助手术：是介于胸腔镜和外科手术直接的方法，采用常规开胸手术与胸腔镜相结合直视操作，其手术效果与胸腔镜治疗相似。 治疗 六、经支气管镜支气管填塞术：插入支气管镜后，由支气管镜吸引孔插入一带气囊的导管（如Fogarty导管或Swan-Gans导管），然后将支气管镜依次嵌入各段支气管开口，将其前端的气囊充气，并观察闭式引流水封瓶内气泡逸出情况，若逸出气泡消失或明显减少，即可确认该段支气管远端肺泡破裂，然后经支气管镜吸引管道插入一细塑料管，并注入0.5~1ml医用胶。 治疗 七、胸膜粘连术（Pleurodesis）： 对复发性气胸不宜手术切除或修补者，可胸腔内注入药物，造成人工胸膜炎，使胸腔粘连，从而预防自发性气胸复发。 常用四环素0.5~1g或滑石粉2~4g。 应在肺完全复张或引流液体少于100ml/d时才可应用。 治疗 八、对症处理： 1、镇咳和镇静