医疗保险支付制度改革对医疗机构管理制度改革的要求要点.ppt

第三：结算办法 定义 医疗保险基金和参保病人，在医疗服务提供者提供服务后，依据预算办法、付费方式和付费标准，向医药服务提供者拨付资金的办法 内容 事前或事后拨付 周转金？ 结算周期 及时结算 按月结算 检查后结算 年度考核后结算 监督检查和争议处理 正常的交易心理：出钱的越晚付钱越好，收钱的越早拿到钱越好 店大欺客的做法：所谓预付制（包括周转金）、总额预付制，是医疗机构向病人先收押金再看病的变种，只不过是原来向病人收，现在找保险要 复合结算办法：固定的结算周期，不定期的检查后结算，年度考核后的尾款结算 要 点 （二）协商谈判 协商谈判贯穿于支付的全过程，无论是确定预算、采用哪种付费方式、确定各种付费方式的费用标准、以及结算的具体办法，都应当协商 医疗服务需方谈判的主体不是病人，而是医疗保险机构。医药服务供方的谈判主体是多元的 协商谈判的双方都应当具有独立的法人地位 四、支付制度的作用 支付制度是调节医疗保险基金收支平衡可控因素的重要手段。 基金收入的影响因素 全民参保后，扩面作为基金增长的因素已经不存在 影响基金收入的主要因素为：工资（居民收入）以及财政补助 工资和财政补助的增长受经济发展的影响 基金收入 = ?（居民收入、财政补助） ?（GDP） 84年　　 89年　　 99年　　 92年　　 07年　　 16年　　 09年 9 10 9.1 10年 10.4 30年我国GDP增长率统计曲线 医疗保险基金收入随经济发展的波动而波动，其影响不为医疗保险自身所控制 基金波动的周期16年-20年，医疗保险基金要在8-10年的上升期间为下一个8-10年的下降期做好储备 我国经济发展的增长率已经进入下降期 基金收入的影响因素 基金支出的影响因素 不可控因素：人口老龄化、医药科技进步、CPI 可控因素：服务行为、保障水平 基金支出=?（人口老龄化、医药科技进步、CPI 、保障水平、医疗服务行为） 支付制度 人口老龄化、医药科技进步、CPI以及保障水平等因素均是医疗保险不可调节的，呈刚性增长的 可调节的只有医疗服务行为 医疗保险调控医疗服务行为的重要手段是支付制度 基金支出的影响因素 老龄化 医药科 技进步 CPI 保障水平 支付制度 居民收入 财政补助 基金收入 基金支出 五、支付制度对医疗机构管理制度改革的要求 支付制度改革的目的，是发挥其对医疗服务行为的激励和约束并存的机制性作用，控制费用不合理增长，提高服务绩效和质量 对医生服务行为产生机制性作用的不仅仅是支付制度，还包括医疗服务管理的其他制度 医疗保险 患者 医疗机构 财政 医生体制内收益 医生体制外收益 工资 职称 红包 回扣 名望 医药企业 人头付费 编内人 均补贴 卫生 人事 物价 DRGs FFS 医疗机构改革的重点 发挥支付制度的机制性作用，必须改革医疗服务提供体系的以下管理制度 打破政府垄断、公立医疗机构一统天下的格局，建立多元化医疗服务提供体系 建立医生自由开业、执业制度 医生分配制度改革，建立与支付制度相适应的、对医生控制成本有激励的分配制度 医药价格制度改革，建立医疗保险代表需方与医药服务提供者谈判的价格形成机制，形成以不同付费方式为基础的多元价格体系 公立医疗机构改革，建立符合市场经济规律的管办分开的医疗机构内部管理制度和运行机制 医疗机构改革的重点 其 他 医疗机构的财务会计制度 收付实现制到权责发生制 医疗机构的收费记帐办法 按收费项目记账到对应付费方式记账 医疗机构的成本核算办法 院、科两级延伸到单个病人成本核算 医疗机构的信息系统 全面、标准化的服务内容、收费和成本信息 谢 谢 ！ 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。 谢谢！ * * China Health Insurance Research Association China Health Insurance Research Association 医疗保险支付制度改革对医疗机构管理制度改革的要求 李静湖 主要内容 一、支付制度的基本概念 支付制度 （payment system） 医疗保险关于医疗费用预算、付费方式、结算办法等一系列内容的总称。 付费方式 （payment methods） 医疗保险经办机构与定点医疗机构根据不同医疗服务的性质和特征，将