医疗保险制度(修改)要点.ppt

谢谢！ * * * 4. 统账结合 核心内容 统筹基金和个人账户相结合的管理模式 社会统筹建立互助共济机制，解决大额疾病的风险 个人账户解决个人小额医疗费用负担 * 三、基本医疗保险缴费 单位缴本单位职工工资总额的6%左右 个人缴本人工资收入的2% 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费 单位缴费中也不含退休人员 基本医疗保险缴费被划分为个人账户和统筹基金 * 四、个人账户 * 1．个人账户的概念 基本医疗保险制度为参保职工个人建立的主要用于门诊医疗支出的医疗保险专门账户 目的 促使参保职工树立医疗费用意识，注意合理使用，自我约束 方便解决门诊和小病的医疗问题，简化医疗保险管理 有利于建立基本医疗保险基金的纵向积累机制，年轻时为老年时积累医疗费用 * 2．个人账户的特点 本金及利息属参保人员个人所有 不得提取现金 可以结转和继承 职工跨地区流动时其个人账户随之转移 只能专项使用，不能挪作它用 * 3．个人账户的构成 个人缴费进入本人个人帐户 单位缴费考虑年龄因素按30%左右划入个人账户 如果按单位缴费6%的30%划入个人帐户，相当于工资总额的1.8%，加上个人缴费2%，个人帐户计入金额将达到工资总额的3.8%，统筹基金将达到4.2%，大体相当于1997年全国公费医疗费用中门诊费用和住院费用的比例 * 4．个人账户资金的计算 单位缴费划入个人账户的比例一般与个人的工资基数和退休金基数和年龄有关 一般个人账户资金的计算公式 个人账户资金=上年度工资总额(或退休金)×(2%＋年龄×分配系数) 分配系数是由统筹地区劳动部门根据当地实际情况确定 在一个年度内个人账户上的资金并非一次性划入，而是按照单位和个人缴费期限分月或季划入 * 5．个人账户用途 支付门诊医疗费用，超支自理 参保人员在定点医疗机构的门诊医疗费用和定点药店的购药费用 支付住院起付线和住院费用中个人自付的费用 门诊特殊疾病的门诊医疗费用，首先由个人帐户支付，超过部分按门诊特殊疾病管理办法由统筹基金支付一部分 * 五、统筹基金 * (二) 统筹基金的特点 社会共济互助的作用 解决大病问题 现收现付，没有积累作用 * 图、基本医疗保险缴费、管理和使用框架 个人缴纳上年度工资总额的2% 个人 帐户 统筹 基金 单位缴纳上年度在职工工资总额的6% 全部划入 约30%划入 约70%划入 门诊费用 支付 住院费用 支付 门诊特殊疾病费用 支付 支付 分开管理独立核算 第三节 补充医疗保险和商业保险 * 一、补充医疗保险 * （一） 概述 由单位、企业或特定人群，根据自己的经济承担能力，在基本医疗保险制度基础上自愿参加的各种辅助性医疗保险总称 * 补充医疗保险的作用 满足多层次的医疗保障需求 解决个人负担，保障基本医疗保险制度顺利实施。基本医疗保险制度下个人负担仍然较重，住院费用个人负担一般在35~50% 政府医疗保障责任部分向社会转移，减轻政府压力 解决特殊人群的医疗负担 * 补充医疗保险和基本医疗保险的区别 基本医疗保险 补充医疗保险 性质 立法来强制执行的 社会公益性事业 自愿参加 社保举办不盈利 商保举办要盈利 作用 保障基本医疗需求，维护社会公平 满足较高层次医疗需求，不具有社会公平 缴费与保险责任同 享受待遇与病情相关，与缴纳保费多少不成正比例 享受待遇水平取决于所缴保费的多少 立法范畴 属于社会立法 以合同为依据，法律关系属于民法范畴 * （二）补充医疗保险应遵循的原则 自愿性参保 收支平衡 合理的保障范围 合理负担 补充医疗保险应多样性发展 独立运作，互不挤占 * （三）补充医疗保险的管理 社会医疗保险经办机构单独承办 企事业单位或行业单独承办 商业保险公司和单位联合承办 社保和商业保险公司联合承办 由工会组织承办的职工互助医疗保险 * 二、商业医疗保险 * （一）概念 由商业保险公司开办，以营利为目的，参保人员自愿参加的一种医疗保险制度。 广义的补充医疗保险，是对基本医疗保险的补充 高额医疗费用或个人负担过重的医疗费用的补充 对基本医疗保险支付项目的补充 医疗保险覆盖范围的补充 * （二）商业医疗保险特征 以营利为目的 管理费、运营费占总保费的10~15%，一般远远高于基本医疗保险 产品的选择性强 高层次的医疗保险 自愿参加 以合同的形式约定双方的权利和义务 自主经营，风险自担 保险所获利润部分，国家实行税收减免政策 * (三) 商业医疗保险和社会医疗保险的差异 特征 社会医疗保险 商业医疗保险 基本属性 公益性福利事业，不盈利 带有强制性 商业性质，以盈利为目的 不带有强制性 保险费筹集 国家、单位和个人三方负担，个人负担较少，采用工资的一定比例 主要由个人分担，国家不予分担，依据保险合同 管理体制 政府领