心衰的识别和处理解析.ppt

定义 分类 根据心衰发生的时间、速度和严重程度分为： 慢性心衰 急性心衰 主要的两个发病机制，干预两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础 临床表现 心衰的分期、分级 6min步行试验 重度：＜150米； 中度：150—450米； 轻度：＞450米； 心衰的治疗 HF-REF治疗 HF-PEF诊断与治疗 急性心衰治疗 慢性心衰的药物治疗 可改善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：（1）ACEI（Ⅰ，A）；（2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；（4）ARB（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。 可改善症状的药物 推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响 , 并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛 （Ⅱa，B）。 可能有害而不予推荐的药物 （1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。 利尿剂：唯一能充分控制和有效消除体液潴留的药物 有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利尿剂（I类C级） 首选袢利尿剂 噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。 小剂量开始，体质量每天减轻0.5-1.0kg为宜。 β受体阻滞剂 3个经典的针对慢性收缩性心衰的大型临川研究（CIBIS-II、MERIT-HF、COPERNICUS）分别应用比索洛尔、琥珀酸美托洛尔、卡维地洛，病死率相对危险分别下降34%、34%和35%，同时降低心衰住院率28%~36%。 醛固酮受体拮抗剂（RALES、EPHESUS研究证实） HF-REF治疗总结 生物学标志物检测 基础治疗 阿片类药物如吗啡可减轻急性肺水肿患者的焦虑和呼吸困难引起的痛苦。也被认为是血管扩张剂，降低前负荷，减少交感兴奋。主要应用吗啡。 密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应情况。 伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等禁用。 快速心室率房颤患者可应用毛花苷C0.2~0.4mg缓慢静注，2~4小时可再用0.2mg。 能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压、改善症状。 利尿剂：速尿20~40mg IV或者托拉塞米10~20mg iv。 NYHA Ⅱ级患者 类别 证据水平 LVEF≤30%、伴LBBB QRS波形且QRS≥150ms 推荐置入CRT，最好是CRT-D Ⅰ A LVEF≤30%，伴LBBB且130ms≤QRS≤150ms 可置入CRT或CRT-D Ⅱa B LVEF≤30%、非LBBB QRS波形但QRS≥150ms 可置入CRT，最好是CRT-D 非LBBB且QRS＜150ms Ⅱb 不推荐 B 永久性房颤、NYHA Ⅲ级或 Ⅳa级，QRS≥120ms、LVEF≤35%，能以良好的功能状态预期生存大于1年的患者，以下3种情况可考虑置入CRT或CRT-D 类别 证据水平 固有心室率缓慢需要起搏治疗 Ⅱb C 房室结消融后起搏器依赖 Ⅱb B 静息心室率≤60次/分、运动时心率≤90次/分 Ⅱb B HF-PEF诊断 主要临床表现 症状体征、EF≥45%且左室不大，有结构性心脏病存在证据（如左室肥厚、左房扩大）和/或舒张功能不全、排除瓣膜病和其他心肌病等。 其他因素 多为老年、女性，心衰病因为高血压或既往有长期高血压史，部分伴有DM、肥胖、房颤等 BNP、NT-pro-BNP测定有参考价值，但尚有争论。 HF-PEF治疗：针对HF-PEF的症状、并存疾病及危险因素  ，采用综合性治疗 HF-PEF的临床研究均未能证实对HF-REF有效的药 物 如ACEI、ARB、BB等可改善其预后和降低病死率（PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等）。VALIDD试验仅提示对伴有高血压的心衰患者降压治疗有益。 积极控制血压，目标值＜130/80mmHg（IA）。五类降压药物均可，优选ACEI/ARB、 BB 控制和治疗其他基础疾病和合并症：伴左室肥厚者，为逆转左室肥厚和改善左室舒张功能，可用ACEI、ARB、BB等（IIb C）。 血运重建治疗（由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血，应作冠状动脉血运重建术IIa C ）