辨证论治--中医临床学术之本.pdfVIP

辨证论治一中医临床学术之本 陈中沛张旗张西俭 (重庆市IIl医院，重庆400021) 摘要：辨证论治是中医学术之本和一大优势、一大特色；中医药即是关于辨证论治的医学；辨证论治 以病机为核心，理、法、方、药一线相贯；辨证论治适合中医个体化诊疗路线。符合中医药对病证共性与 患者个性的并重的观念；守常与机变是临床诊疗的基本要求，辨证论治完全满足这一要求；中医药由专治 病、专治症发展到辨证论治，有其历史和民族思维习惯的必然性。 关键词：辨证论治中医药方正对应 “辨证论治”…又谓“辨证施治”两者在理论形态上同一，在医疗实践上，前者强调辨证论治系医者 的主观思维产物的性质。后者则强调这一医者主观思维产物的实践能动作用。但“辨证施治”必须先有医 者思维加工的过程，因而当“辨证施治”还停留在思维形态上，尚未被转化为具体的治疗措施(方药、针 灸方案)，并作用于患者身上时，则“辨证施治”尚未施行，其性质与“辨证论治”是一样的。本文且以 “辨证论治”为题名主旨。 l “辨证论治”解读三项 1．1 理法方药一线相贯的理论与实践一一以病机为核心的诊疗体系 “辨证论治”在理论形态上，有“八纲辨证”、“脏腑辨证”、“卫气营血辨证”、“气血辨证”、“经络辨 证”、“六经辨证”、“疫毒辨证”、“三焦辨证”、“湿温辨证”等等多种内容，无论何种内容，只是对疾病分 析的角度不同，以反映不同疾病的证候和诊治规律，但都立足于“证”的识别与分析，而“证”则内含相 应的病机变化，病机是证候的内在原因，治病求本，本在病机，辨证就是一个知机(病机)识证的过程，对 证的理解，只有知“机”才能达到深刻。此为制定相应的治法和方药、针灸等治疗方案的依据。辨证论治 强调理法方药(针灸)一线相贯，自成一完整的诊疗体系。辨证论治各种理论的应用可以交叉、融合、借镒、 机变，呈现多样性。但必然以患者的病机为依据确定证和治疗方案【2l。理法方药一线相贯是辨证论治的理 论和应用永不改变的本质关系，而病机则是其中的核心环节。 1．2一把钥匙开一把锁一一高度个体化的诊疗体系 对“辨证论治”最通俗地解读，即一把钥匙开启一把锁。患者的身体和病机是一把有待开启的锁，医 者经四诊实施和分析判断得到了对患者病机和证候的认识，最后根据认识制定出诊疗方案。这诊疗方案即 是开启患者之锁的钥匙。显然一把钥匙开启一把锁的医疗路线是高度个体化的路线¨1。 实现个体化诊疗的路线，在理论和技术上必须兼顾病证的共性和在个体身上表现的个性才能完成。“辨 证论治”的精神“观其脉证，知犯何逆，随证治之”(《伤寒论》第16条)。这12字包含以下要义： ①以患者实际情况为依据，具体病例具体地观察分析(观其脉证)；将理论知识与患者现实的疾病模型 有机的非刻板的比对分析判别，务求主观符合客观。此即将疾病共性置于患者个性之中观察，共性与个性 在医者头脑中是相共并体的观察内容。 ②认识病证要点在于把握病机(知犯何逆) ③治疗方案根据患者具体的病机病证特点而制定，务必排除主观先验的掌控，避免治疗方案脱离患者 实际情况。经过这样的诊疗路线，最终产生的产物将既针对病证的共性，又兼融患者个性，是共性个性非 常匹配的治疗方案。 相对于中医辨证论治个体化医疗路线而言，西医实行概率化规范化的医学路线，崇尚微观分析，和形 式逻辑思维对疾病的认识，力图排除个体特性而抽取某一种疾病的相对固定的致病原因、病理结构变化， 进而找到可以有力精准祛除致病源，改变病理结构为正常的办法，其学术内容以明确的结构形态和准确的 数据为特征。凡能做到这一点，其疗效较好，反之较差。其优点在于利于规范和推广，疗效相对稳定。但 是由于排除了个体特殊性，而在具体的患者身上个体特点无处不在。针对疾病共性的判断和治疗不因患者 的个性而调整，则医疗技术与患者个体之间存在大小不一的差距。对个体特点的不尊重，易于形成刻板、 刚性、匹配性欠佳的治疗模式，患者个体受相应诊疗措施的伤害或缺漏也比比皆见。使诊疗个体化也是当 今西医亟欲解决的课题。 中医可否像西医一样走规范化概率化之路，即对疾病的认识剥离个性，抽取共性，为通治一种疾病提 供公认的相对固定的治疗技术(相当于万能钥匙)H1。条件是： ①医学基础以物质结构为探索内容，对人体及生理、病理、各种病源及药物等变化和作用都有明确的 结构和数量特征。实现准确的定量与定性分析判断，从而准确地获取关于疾