社区中老年健康管理规范技术详解.ppt

社区卫生服务技术规范社区中老年人健康管理（草案） 目 录 流程图及说明 对象 社区≥45岁的中老年人 50岁每年健康查体一次 45-50岁每1-2年健康查体一次 流程 评估 分类 处理 健康评估 危险情况发现 三方面 生理评估 认知心理评估 生活质量评估 发现慢性疾病 高血压、糖尿病、COPD、冠心病、骨关节炎、贫血等 慢性乙型肝炎、肺结核等 早期发现肿瘤 乳腺癌、宫颈癌、大肠癌 危险因素干预 吸烟、饮酒、肥胖等 社区中老年人健康管理规范 评估 评估 一般资料与妇女健康状况 生活习惯与既往疾病 健康查体 认知功能：粗筛→简易智力状态检查 情感心理：粗筛→老年人抑郁评分 脏器功能：视力、听力、运动功能 生活质量评估：SF36 一般查体：发现常见疾病 辅助检查 分类 既往确诊的慢性病患者 可疑疾病患者 慢性疾病 慢性传染性疾病 肿瘤 可疑抑郁状态 存在疾病危险因素 无异常发现 处理 慢病管理 发现问题转诊并随访 健康教育 疾病预防（危险因素干预） 随访 目 录 内容 评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊 评估技能 症状问诊：常见疾病典型症状 头痛、头晕 心悸、胸闷、胸痛 慢性咳嗽、呼吸困难 多饮、多尿、体重下降 乏力 关节疼痛 评估技能 一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压 身高、体重、腰围 认知功能→筛查老年痴呆（粗筛→MMSE） 情感状态→筛查抑郁症（粗筛→ 老年人抑郁评分） 生活质量：SF36 如何测量腰围 站立位，双脚分开与肩同宽 暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸 取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中点平面测量 测量尺与被检者皮肤之间能插入一指 认知功能 粗筛 我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。 我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。 粗筛阳性 无法立即重复或1分钟后无法完整回忆 进一步行简易智力状态检查（MMSE） 如时间紧张，可约患者改日行此项检查 简易智力状态检查量表（MMSE） 最具影响的标准化智力状态检查工具之一 筛查老年痴呆 简单易行，只需5-10分钟 注意点 向被试者直接询问 给予适当鼓励 正常与不正常的分界值与受教育程度有关 情感状态 粗筛 我想了解一下您最近2周左右的心情。 你经常感到伤心或抑郁吗？ 你的情绪怎么样？ 粗筛阳性 回答“是”或“我想不是十分好” 进一步行老年人抑郁评分 如时间紧张可约患者改日行此项检查 老年抑郁 中国已经成为老龄化社会 人均期望寿命70岁 2000年老龄人口的比例10% 国外研究 社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%左右 10%-20%的老年人存在抑郁症状 国内研究 患病率为1.57%,其中女性2.23%,明显高于男性(0.58%) 老年抑郁特点 疑病症状 躯体症状 精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失） 妄想 认知损害 自杀倾向 躯体症状 食欲下降，体重下降 睡眠障碍 入睡困难 早醒 非特异性躯体症状 胸闷胸痛 头痛头晕 周身不适 … … … 老年抑郁危害 老年人的自杀和自杀企图50-70％继发于抑郁症 医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别率很低 老年人抑郁量表 老年抑郁是老年人最常见的心理疾病 食欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶段属于正常 一般抑郁量表不适用于老年人 老年人抑郁量表 30个问题，自评 根据1周内情况回答 评分 SF36 国际通用的评估健康相关的生活质量的工具 简单易行 36个问题 专用软件评分 SF36 36个问题涉及8个方面 生理功能（physical functioning） 生理问题对功能的限制（role-physical） 疼痛（bodily pain） 总体评价（general health） 心理问题对功能的限制（role-emotional） 心理健康（mental health） 活力（vitality） 社会功能（social functioning） 评估技能 脏器功能 视力 听力 运动功能 评估技能 体格检查 黄疸 淋巴结 乳腺 心肺 腹部 肛诊 眼底 宫颈刮片 内容 评估技能规范化（临床技能） 异常发现的处理 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 双向转诊 发现异常怎么办？ 是否需急诊转诊？ 是否需转诊？ 转哪里？（内科？外科？传染病院？神经科？） 交待转诊注意事项 转诊后随访 1周内联系是否转诊 2周或出院后联系诊治情况 举例1 男性，70岁，高血压病史10年 查体发现心率45次/分 ECG示窦缓 怎么办？ 询问 既往心率 有无晕厥、一过性黑朦 用药史 判断 立即转诊？ 尽快转诊？ 社区处理 交待注意事项 转回后纳入”高血压病例管理规范”管理 举例2 女性，65岁 最近有口干 查体肥胖，BMI 29kg/m2 血