实施细则()详解.ppt

关于核心条款 ——核心条款设置权重： 常态项目、必须作、能做到、现实作得不到位的 ——核心条款铺排分布：如第四章，核心条款27条，分布：医疗技术管理“授权”2，平均住院日1，住院超30天的评估1，手术科室安全指标暨非计划再次手术2，麻醉复苏2，急会诊1，重症管理3，药事6，输血4，多重耐药菌管理3，ICD暨病案查询2 员工知晓率很重要 员工知晓 员工知晓百分比 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格： （一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的 病历书写质量评审标准 4．27．2．4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 【Ｃ】 1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。 2．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 4．有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。 4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （3）手术医师知晓率100%。 【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 【A】符合“B”，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 危急值 危急值报告、记录、处理 处理后效果记入病程记录中 危急值检验、影像、心电、病理。 出院小结 入院原因 重要体检 诊断和并发症 重要用药和其他治疗 患者出院时情况 出院带药包括回家服药 随访指导 (服药指导、营养指导、康复指导） 知情同意书 患者情况 治疗计划 治疗效果和缺点 可选择方案 成功的可能性 有关恢复期可能出现问题 不进行治疗可能产生的结果 知情同意内容记入病历 医师执业问题 职业变更注册相应变更 科室挂牌必须与卫生行政部门审批文件一致否则视为超范围职业 医疗质量评估与病历书写质量 评审前的准备 医院办公室：汇集成正式医院管理文件。有执行时间、修改时间、有执行文件、有院长办公会，正在修改的管理文件应该有说明。院发制度应有下行文件，如全院应急预案等。 医务部（处、科）：提供与医疗、医政管理相关的制度、岗位责任制、工作流程、医院内的下行文件， 评审前的准备 护理部：提供与护理管理有关的制度，岗位责任制，工作流程。 人事处：应提供院内人事管理，人力资源管理的制度，岗位责任制，工作流程。 院感办：应提供有关结合上级部门相关文件制定的院管理文件和工作记录，依法上报传染病的院内制度和工作记录，岗位责任制，工作流程。 评审前的准备 党办：应提供以提高患者满意度廉洁行医，领导班子勤政的制度和满意度调查表及日常工作记录。医院网站运营状况，医院刊物。 财务处：应提供院内的制度，岗位责任制，工作流程，有