腰腿痛的防治教案.ppt

腰腿痛的防治 腰痛（LBP）又称腰背痛或腰腿痛，是临床上以腰痛为主，有时连带腰痛或背痛的一组常见症状，是本科今年以来治疗的主要病种，仅次于颈椎病。它可以有几种组合如单纯腰痛、腿痛，也有腰背腿痛同时出现。能引起腰腿痛的因素很多，特别是随着人口老龄化及电脑、汽车等各种现代化工具在人们的生活中日益普及。LBP症状常常是多种致病因素引起的，其诊断和治疗通常要比人们想象的复杂而隐袭得多。 LBP的分类一、因素分类 LBP的分类二、症状学分类 LBP按症状可分为急性、复发性及慢性腰腿痛。这三种LBP是临床中常见的LBP人群。复发性LBP指的是症状多次间断发作，并伴有活动或功能受限，此类LBP的自然演变过程与急性LBP相似。 LBP的分类三、特异性与非特异性LBP 特异性LBP指的是神经根性LBP（LDH，坐骨神经痛），包括由骨科、神经内科和其他专科诊治的各种肌肉、骨骼、NS和非肌肉、骨骼系统性LBP。非特异性LBP包括腰肌劳损、拉伤、筋膜炎和骶髂关节劳损综合征。 LBP的评价 作为第一线的临床医生，病人第一次就诊时，首先要有个评价和及时的筛检并按步骤进行判断和治疗。绝大多数LBP的范围是机械性的，但大多数的病人是没有特定的病因，对于这些缘由不明的LBP，笔者认为不外乎是椎间盘外层的纤维环及后纵韧带的刺激作用：腰椎间盘功能紊乱；骶髂关节功能失调；腰骶棘韧带拉伤及肌肉组织劳损和腰背部痉挛等，但就凭门诊短暂的诊视要判断出确切的病因，对一个初涉临床的年轻医师来说就有一定的困难，因此，本人建议应用生物医学评价来寻找潜在的危险因素或把LBP与其他疾病进行鉴别是必不可少的手段之一。 潜在的疾病及危险标记 一、病史采集 应重视患者对近期所出现临床症状的描述，包括疼痛的持续时间，疼痛性质及部位、放射性。评估疼痛对患者活动的限制程度是对患者进行物理评价的一个重要部分，如能够坐立和行走的时间长短、能举起的重量有多少？疼痛与睡眠的关系以及体态姿势等等都有助于医生的诊断和治疗，这些都是经过详细的病史采集而获得，包括健康情况、现病史、创伤史、治疗史、职业与活动、心理及社会状况和用药。 二、体格检查 LBP的体格检查可以发现是否存在神经根受压的情况，确定患者腰部的最大活动度。如怀疑有马尾综合征应当作直肠检查以便评价肛门括约肌的松弛度、肛周和会阴区的感觉丧失程度。 体格检查 视诊：观察患者是否可以行走、步态、腰部及腿部的外形，臀纹及左右是否对称、局部肌肉是否萎缩，腰椎有无前凸或侧弯。腰部正常的运动范围：向后伸展20°～30°，左右侧弯各30 °，向前俯屈75 ° ～90 °。 触诊：顺序为纵向触压从L1～S～尾骨，横向触压脊柱中线～棘突两侧（中线两侧各1.5cm），目的是了解棘突和棘突间隙有无异常和压痛点的部位及深浅。 三、神经学检查 临床上90%以上严重的神经根病变是由L4～5或L5～S1之间的腰椎间盘突出压迫到L5～S1的神经根引起的。当患者因LBP出现下肢症状时，应进行下肢的神经功能检查，但必须保证不能加重已经损伤的神经根。 神经学检查 （一）神经根受压实验 评价神经根病变的方法有若干种，最常用的是直腿抬高试验（SLR）。其步骤为：检查时患者取仰卧位，将一只手置于检查腿的膝盖上，稍加压力以确保膝部充分伸直，同时嘱患者放松；另一只手置于检查腿的足跟后慢慢抬高检查腿，直到患者感到疼痛或不适时停止；在患者未诉疼痛之前观察骨盆活动，坐骨神经受压增大会使患者在腘绳肌紧张带动骨盆之前出现腿痛；记录疼痛出现时检查腿抬高的度数，＜30°时提示腰椎间盘突出；将检查腿保持在抬高受限的位置，使足背屈，看是否诱发疼痛。 正常人神经根是有一定的活动度，下肢抬高到60 °～70 °就感到腰部不适。直腿抬高到30 °以前，腰骶神经处于静止状态，30 °～75 °时髋关节起滑车作用，将L4、5和S1神经根从静止位置推向椎间孔方向，神经根受压或粘连会使其滑动度减少或消失。使检查腿抬高在60 °以内即出现坐骨神经痛，称为SLR（+）。此时缓慢降低检查腿高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患者肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛则成为SLR加强试验（+）。 神经学检查 （二）感觉检查 医生可以通过足部感觉检查很容易地评估患者神经根感觉功能。一般而言触觉减弱出现在足内侧：提示L3、4神经根受压；出现在足外侧：提示L5、S神经根受压。但支配皮肤感觉的神经从某种程度上讲是易变的，因此用它判定神经根受压水平不如运动检查准确。 神经学检查 （三）运动与腱反射检查 运动检查主要是通过检查活动受限情况来判断神经根受压情况，让患者用足跟和足趾行走。不能用足跟行走多提示L4、5神经根受压；不能用足趾行走常提示L5、S1神