疑难病例讨论一月张欢复件教案.pptVIP

疑难病例讨论 川北医学院附属医院 神经外科 张欢 一.汇报病史 二.护理查体 三.提出护理诊断及护理措施 四. 疾病相关知识介绍 五.疑难讨论 一.汇报病史 患者，赵XX，女，57岁，因“突发言语不清伴右侧肢体无力4小时.神志不清3小时”于2013-11-29入院. 入院后诊断为：1.左侧基底节区脑出血 2.高血压3级极高危组 3.肺部感染 患者为老年女性，入院时患者神志呈中昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直经约0.2cm，对光反射均消失，入院后完善相关检查，遵医嘱起重症监护、病危、禁食、心电监护及吸氧，并给予止血、脱水、营养神经等对症治疗。 入院时生命体征： T：36.8°C P：68次/分 R：20次/分 BP：156/87㎜Hg CT：左侧基底节区脑出血 否认肝炎、结核病史，否认药物过敏史。 2013-11-30 在全麻下行开颅血肿清除术，手术顺利，术毕回我科监护室，术后给予抗感染、脱水、止血、营养神经等对症治疗。 2013-12-02 患者于2：00左右体温为38.70C，遵医嘱给予NS10ml+赖安匹林0.9静推后体温有所下降。 2013-12-04 患者22：00左右体温为38.70C，遵医嘱给予NS10ml +赖安匹林0.9静推后体温有所下降。 2013-12-11 查电解质示：钠134.3mmol/L。 2013-12-23 患者病情稳定，遵医嘱转入普通病房继续治疗。 2013-12-28 查电解质示：钠133.4mmol/L，遵医嘱给予静脉补钠。当天，患者体温为39.60C，遵医嘱给予NS10ml+赖安匹林0.9静推并给予物理降温后体温有所下降。 2014-01-06 患者四肢出现红色斑疹，请皮肤科会诊，建议停用可疑药物，加用抗过敏药物，诊断为药疹。治疗上加用地塞米松、卤米松软膏对症治疗。 2014-01-07 患者皮疹加重，呈片状红疹，部分皮疹上可见水泡，部分已破溃，再次请皮肤科会诊，会诊后治疗上改用甲泼尼龙，葡萄糖酸钙，阿米卡星洗剂继续治疗。查血常规示：红细胞3.2410E12/L、血红蛋白102g/L、血小板31610Eg/L. 2014-01-10 患者皮疹加重，出现较大面积的皮肤破溃，有渗液，请皮肤科会诊后治疗上加用左西替利嗪，酮替芬口服，建议病情加重可使用静脉丙球。查电解质示：钠136.7mmol/L. 2014-01-13 血常规示：白细胞4.6210Eg/L、红细胞3.471 0E12/L、血红蛋白103g/L。今日患者大面积皮肤破溃加重，请烧伤科会诊后建议创面涂莫匹罗星软膏，并给予烧伤远红外线治疗。 2014-01-15 患者皮肤情况未见好转，请皮肤科会诊后加用静脉丙种球蛋白。 2014-01-16 再次请烧伤科会诊后建议暴露疗法治疗。 2014-01-20 患者于下午16：20病情加重，呼吸浅弱，遵医嘱给予呼吸机辅助呼吸，并于当日晚上22：00时左右病情危重,家属放弃治疗，自动出院。 三.护理诊断及护理措施 1.意识障碍 与脑出血有关?　　 （1）.密切观察病人的意识状态、瞳孔变化、生命体征等情况。 （2）.抬高床头15-30°，以利静脉血回流，减轻脑水肿。 （3）.保持呼吸道通畅，给予吸氧，改善脑缺氧，使血管收缩，降低脑血流量。 （4）.避免剧烈的咳嗽及便秘，鼓励病人家属多给予患者进食粗纤维丰富的食物，并给缓解剂防止便秘。 （5）根据病人情况可用脱水剂。准确记录24小时出入量。 （2）每2～3小时协助翻身一次，避免皮肤继续受压。 （3）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦，加强皮肤局部的护理，加强抗过敏和对症治疗。 （4）在患者创面保持皮肤清洁、干燥，防止感染，做好基础护理。 3.清理呼吸道无效 与意识障碍所致咳嗽反射消失有关 (1).保持呼吸道通畅，平卧，头偏向一侧，及时清除口鼻分泌物，防止舌根后坠和窒息。 4.营养失调 与机体能量供给不足有关 5.有感染的危险 与机体防御机能减弱有关 （1）严格执行无菌操作，禁止用热水袋或毛巾热敷。 （2）避免皮肤抓伤，刺伤或其他损害。 （3）保持口腔清洁。 （4）注意饮食卫生，防止肠道感染。 四.疾病相关知识的介绍 药疹 定义：亦称药物性皮炎，是药物通过各种途径进入人体后引起的皮肤、粘膜的炎性反应，严重者尚可累及机体其他系统。由药物引起的非治疗性反应，统称为