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北京市家庭医生式服务对社区糖尿病患者干预效果评价 　　[摘要] 目的 家庭医生式服务对糖尿病患者干预效果评价。 方法 选取大兴区、西城区和海淀区2013―2014年签订家庭医生式服务协议书，选择200例糖尿病患者为试验组和未签订协议的200例患者对照组。由社区卫生服务团队对其中观察组按照协议要求进行体检，健康知识宣传、宣教，随访，发放健康处方，家访等一系列干预活动，并在1年后观察血压、血糖、甘油三酯、低密度值蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、体重指数的变化情况。 结果 经过家庭医生式服务2型糖尿病随访管理，管理组患者血压（BG）、空 腹 血 糖（FPG）、甘油三脂（TG），胆固醇（TC）、低密度值蛋白（LDL），高密度脂蛋白（HDL）、体重指数（BMI），均显著优于对照组（P中国论文网 /6/view-7249967.htm 　　[关键词] 家庭医生式服务；社区卫生服务团队；干预活动；2型糖尿病；糖尿病管理 　　[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）02（b）-0071-03 　　随着我国城镇化进程的不断加快，人们的生活方式和饮食结构发生了巨大的变化，糖尿病发病率逐年升高，我国目前已经成为全球发病人数最多的国家[1]。糖尿病极易引起心脑血管等并发症，严重影响患者的日常生活及生存质量[2]。家庭医生式服务通过对糖尿病患者控制血糖、减少并发症发生的预防策略，成为我国社区卫生主要的服务方式和未来的发展方向[3]。该服务模式是以社区卫生服务团队为中心，秉着“充分告知、自由选择、规范服务”的原则自愿签署协议，可以为社区居民提供积极主动、连续有效、综合的健康责任式管理服务[4]。从2011年开始，北京市在社区卫生服务机构中开展了家庭医生式服务，而目前家庭医生式服务存在着服务落实不到位、有待规范；居民、社会认可程度不高；医务人员积极性不高、缺乏动力；签约率/服务率低等问题，从而放松了对慢性病患者的最基础的管理。为提高家庭医生式服务的实际效果，北京市社区卫生服务管理中心2013年开始在全市开展家庭医生式规范化管理模式[1]课题研究。该文是以此课题为实施背景，以全面落实社区糖尿病人规范化管理为主要目的，开展了针对糖尿病患者综合性的干预服务，其具体实施效果如何需要系统的评价来验证，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　随机选取该市2013―2014年进行家庭医生式服务签约糖尿病患者为实验组组和未签约的患者为对照组各200例。所有患者均符合2011年出版的《中国Ⅱ型糖尿病防治指南》中的糖尿病诊断标准，均为北京市本地居民，病程在12个月以上，同时排除严重并发症、合并其他严重疾病者、1型糖尿病患者及其他特殊性糖尿病患者。调查的方法是：基线阶段，随机抽取北京大兴区魏善庄、瀛海，海淀区玉渊潭、西城区德胜社区的糖尿病患者200例为实验组，随机抽取大兴区亦庄、黄村，海淀区万寿路，西城区陶然亭社区的糖尿病患者200例为对照组。结局阶段，大兴区魏善庄、瀛海，海淀区玉渊潭、西城区德胜社区的糖尿病患者200例入实验组，大兴区亦庄、黄村，海淀区万寿路，西城区陶然亭社区的糖尿病患者200例入对照组。对照组数据均来自黄村、陶然亭、万寿路和亦庄四个社区，实验组数据均来自玉渊潭、瀛海、魏善庄和德胜四个社区，两组个体分别在实验前后进行一次体检。 　　1.2 干预措施 　　观察组200例糖尿病患者均自愿签订服务协议，由家庭医生服务团队提供综合健康干预与管理。主要包括：①常规体检：包括常规的体格检查、采血、尿常规、心电图、肝肾功能及足背动脉等检查。②完善居民健康资料：在原有的基本信息、身体健康状况及病情病史的基础资料上，详细了解患者的饮食偏嗜，食盐摄入量以及家族病史等情况，对患者的健康状况进行评估，同时中医辨识体质。③评估患者糖尿病知识素养：通过发放糖尿病综合知识调查问卷，对比健康教育前及1 年后的糖尿病知识掌握情况的差异，得分在 80 分以上者为糖尿病知识素养合格，并对其知识匮乏处，进行专门的指导。④制订健康干预计划：根据患者血压及血糖情况、年龄、体重指数 （BMI）、运动、已有并发症及糖尿病知识素养得分，开展有针对性的健康干预计划，内容主要有治疗效果观察、正确使用降糖药、定期测量血糖和血压、改变饮食习惯、增加运动、控制体重等。⑤开展健康教育：通过开展面对面咨询，现场讲座，发放健康知识宣传材料，电话咨询服务等方法对患者进行健康教育，提高患者的依从性，逐渐养成良好的、健康的生活方式。⑥定期随访：定期主动电话询问患者血糖及血压值、了解其服药情况，并评估干预成效，每季度至少 1 次进行面对面的随访，同时检查患者有无下肢水肿，双侧足背动脉搏动等情况。及时对患者的负性情绪进行疏导， 对于病情较为复杂的患者，