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破解“看病贵” 商业健康险不可或缺 　　编者按 中国论文网 /6/view-7149989.htm 　　两会闭幕之后，对于民生保障功能的期待、对于行业反腐的需求、对于保险制度的完善和细化都是金融行业尤其关注的。有代表表示“作为市场化的风险管理与资金融通机制，保险可为一带一路建设提供重要支撑与保障。”而整个十三五计划期间将是保险业取得重大突破的阶段。 　　对于民生的考量，百姓的理解更加浅显与迫切，看病贵、看病难，医患矛盾是首当其冲需要解决的。但这样的问题不是今天才有的――经过多年医改试水，这样的问题并未从根本上得到解决，医改最让百姓诟病的就医问题却日益凸显。 　　实际上，我国的商业保险机构多年来都在积极探索破解“看病贵、看病难”的路径，随着医改引入市场机制，商业保险入局基本医保，而借助新常态下的政策利好，商业保险特别是多年来备受亏损困扰的健康保险不仅逐渐走上了发展的快车道，更是被提高到了“生力军的作用”。 　　由于人口基数大、国情复杂，我们无法直接套用国外已有的经验作为案例范本，但从国际大环境看，用金融手段介入化解医疗矛盾是必经之路。在这个阶段有试错的机会，大胆尝试才能领先于行业，成为下一个财富新贵。 　　常言道“人吃五谷杂粮，难免生病。”生病了就应该到医院接受正规医生的专业诊治。但一说到医疗，“看病难”、“看病贵”、“医患纠纷”等热词马上就会浮现眼前。可见多年的医改成效并没有打消老百姓的种种疑惑。据卫生部调查数据显示，中国约有近半居民有病不就医，29.6%的居民应住院而不住院。 　　Part 1降费 商业险要成医保必需品 　　“看病难、看病贵”事关国计民生，再次成为“两会”期间的热点话题。随着医改的推进，国务院把商业健康险参与基本医疗保险体系作为解决看病贵的重大措施之一。保监会副主席黄洪日前表示，商业健康险应当成为我国医疗保障体系的重要支柱。在医改仍然探路的当前，商业健康险如何成为医改必需品，是事关医、险两界共同研究的重要课题。 　　减负 　　商险三种模式 　　试点基本医疗保险 　　看病贵国人深有体验。在政协会议上，全国政协委员罗茂乡说：“1/3困难职工因病致贫。我们单位一个厅级干部，为了看病把房子卖了。” 　　据国家人力资源和社会保障部数据显示，去年我国社保基金总收入为39592亿元，同比增长12.3%；基金总支出合计为32977亿元，同比增长18.1%。《中国医疗卫生事业发展报告2014》指出，2000―2013年，城镇职工基本医疗保险基金收入年均增幅33.2%，支出年均增幅34.39%。以此来推，2017年医保基金收不抵支，2024年将出现7353亿元的严重赤字。 　　“当前社会医疗保险筹资的增长速度与经济发展同步，但是医疗费用支出的增速远快于国家GDP增速，医保基金的支付能力在不断减弱，这给商业医疗保险介入市场提供了空间。国务院鼓励商业健康险在深化医改中发挥生力军的作用。”中国人民健康保险股份有限公司北京分公司健康管理部总经理罗涛认为。 　　现在基本医疗保险包括城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合三种基本医疗保险，但由于基本医保目录以外的医疗费用不能报销、报销比例限制和大额医保起付线较高等原因，老百姓住院后不少费用仍要自掏腰包。“商业健康险参与基本医疗保险，有专业人士核查医疗费用，这对于降低老百姓的医疗支出意义重大。”罗涛表示。 　　目前保险公司介入基本医疗保险有三种模式，包含委托经办和风险承担两种类型。委托经办类型就是保险公司不承担风险，只负责服务，收取服务管理费。承担风险类型就是保险公司以承保形式收取保费，承担赔付风险，同时介入基本医疗服务，基本医疗服务包括门诊和住院医疗服务。 　　运行 　　需要医保市场 　　竞争机制 　　罗涛介绍：“商业健康险融入基本医保，平谷模式是值得推广的一种模式。”在2011年，中国人民健康保险股份有限公司北京分公司由北京市卫计委牵头在平谷区试点。“我们和医保基金合作，可提高医保基金运作效率，核查治疗真实性和合理性，实现控费。” 　　罗涛表示，保险公司投入了很多人力，有80多名医学专业的医生以农合管理中心的身份进驻医院，对医保基金使用的真实性和合理性进行核查。这些专业的核查人员发现，在医院住院处发现有的人低标准住院、小病大养。有的诊断与治疗手段不匹配，比如因脚气病治疗的患者被医生要求做了头颅CT。“在平谷做了试点之后发现，2011年平谷的新农合费用比上一年增长20%―30%，2014年平谷的新农合支出比上一年同比增长2%―3%，显然新农合支出增幅减少，实现了控费。这种模式也开始在密云、门头沟等地做了试点。” 　　罗涛认为，目前公立医院不缺病人，商业健康险是在政府的大力支持下融入基本医疗保险，平谷这种模式如果推广，保险公司需要在政府的推动下与医