抗菌药物的规范应用分析.ppt

抗菌药物的规范应用 目 录 一、规范的要件 二、规范『用药行程』 三、体现『基本质量』 四、保障『基本安全 』 一、规范的要件 优化——2RDM原则 遵守『药品未注册用法』原则 二、规范『用药行程』 起点（指证） ⑴、治疗性用药起点——感染标志：如腹水白细胞计数＞500×106/L立即开始经验性抗菌治疗 ⑵、预防性用药起点——感染倾向，即感染高危人群： ■围手术期、 ■易发生内源性自发感染（肝硬化腹水，腹水PMN≥250×106/L，或有感染征象，腹水白细胞计数大于500×106/L立即开始经验性抗菌治疗）等 多形核粒细胞（PMN） 时 机 ⑴、术前20-30分钟 ⑵、重症感染和感染性休克：发病6小时内的早期集束化治疗 既定疗程 骨髓炎：4～6W； 尿道感染：7～14d； 下呼吸道感染：7～14d； 胃肠感染：3～5d； 自发性腹膜炎：5～10d 终止指证 ⑴、一般指证：体温正常，症状消退后72～96h ⑵、特殊指证： 肝硬化腹水→头孢曲松→临床改善、腹水wbc数↓＞50%认为有效，疗程5～10d 延长指证 如 肝硬化腹水→头孢曲松→临床未改善→腹穿，若腹水多形核粒细胞（PMN）计数较低且培养阴性，再给一个疗程头孢曲松。 三、规范医疗行为，保障『基本质量』 1、选择原则 ⑴、经验性治疗 依据（术种、疾常见致病菌病、菌种、部位定植菌）选择覆盖可能致病菌的抗菌药物 ①、术种：Ⅰ类切口手术,应用1或2代头孢菌素 ②、病种：肝硬化腹水→头孢曲松 ③、菌种：厌氧菌—甲硝唑、替硝唑、泰能、克林霉素；嗜麦芽窄食单胞菌—首选SMZco；鲍曼不动杆菌—首选亚胺培南或美洛培南、氨苄西林-舒巴坦、氟喹诺酮类加阿米卡星；产AmpC细菌—第四代头孢菌素，如头孢吡肟； ④、部位：泌尿道、腹部—氟喹诺酮类 ⑵、病因性治疗 依据【病原体培养—药敏试验结果】选择抗菌药物 敏感：常规剂量其平均血药浓度已超过MIC5倍以上 药敏试验与临床疗效之间的一致率仅是70%～80% ⑶、策略性选择抗菌药物——优化药物治疗（OMT） ①、能覆盖致病菌 ■ 铜绿假单胞菌： ◆头孢他啶、头孢匹胺＞头孢哌酮=氨曲南=哌拉西林 ◆碳青霉烯类：对鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌维持高累计反应分数(CFR)值(90%)的唯一抗菌药（cmt080515） ■ 绿脓杆菌：头孢他啶 ■ 肠杆菌科细菌：头孢噻肟对肠杆菌科细菌的作用优于其它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差 ■ 厌氧菌（含脆弱类杆菌）：头霉素、头孢米诺、氧头孢烯类、第三代氟喹诺酮类 ■ 结核分枝杆菌：司帕沙星、托氟沙星、Du-6859a=异烟肼、利福平＞第二代喹诺酮类药物的3—30倍 ■ 胞内繁殖的病原体（结核分枝杆菌、衣原体、支原体）：大环内酯类药物、第三代氟喹诺酮类 ■ 弓形体：大环内酯类药物 ■ 产ESBLs酶菌株：■耐ESBLs：泰能、舒普深、头霉素类（头孢米诺）；■不耐ESBLs ■ 产AmpC 酶菌株：■耐AmpC酶：碳青霉烯类、、丁卡、马斯平；■不耐AmpC酶：头孢米诺 ■ MRSA（耐药性金葡菌）—万古霉素；VRE (耐万古霉素肠球菌) ——替考拉宁；鲍曼不动杆菌——碳青霉烯类 ⑶、策略性选择抗菌药物——优化药物治疗（OMT） ②、抗菌活性强 ■共性：一代头孢抗菌活性 头孢唑林头孢氨苄头孢拉定头孢羟氨苄 ■个性：氨苄西林对青霉素敏感的金葡菌抗菌活性逊于青霉素 ③、血药谷浓度最佳化 为实现血药谷浓度最佳化，应据患者体重确定万古霉素剂量，每剂≤2?g。重症感染者实现15~20?μg/ml目标血药浓度，并确保肾功能不全或分布容积波动及病态肥胖患者达到目标浓度 ⑷、选择风险小的抗菌药物 ①、权衡利弊——抗艰难梭状芽孢杆菌感染 (C.diff 厌氧 G+)《新英格兰医学杂志2011-2-3 tracy》 ⑷、选择风险小的抗菌药物 ②、耐药菌产生（结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异）： 哌拉西林/他唑巴坦替换头孢菌素→减少MRSA产生（Landman D, et al.. Clin Infect Dis. 1999 May;28(5):1062-6.） ③、附加损害—菌群失调 Ⅰ、不干扰定植抗力：多黏菌素 Ⅱ、不干扰或少干扰菌群： Ⅲ、难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性： 头孢噻肟＞头孢曲松＞头孢呋辛＞头孢他啶 ⑷、选择风险小的抗菌药物 ③、药物诱酶影力 ⑷、选择风险小的抗菌药物 ④、药源性内毒素 ■结合内毒素的抗菌药物：多黏菌素：唯一能结合内毒素,又不干扰定植抗力的广谱抗G-