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PAGE  PAGE 52 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 （评审要点合计：2456 评价要素合计：6460 ） 一、质量与安全管理组织（管理组） 评审标准评审要点评价要素检查方法依据4.1.1有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 【C】 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。 4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。 5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。 1.质量管理组织健全： ⑴医院质量与安全管理委员会 □有□无×2 ⑵医疗质量管理小组 □有□无×2 ⑶护理质量管理小组 □有□无×2 ⑷伦理管理小组 □有□无×2 ⑸药事管理与药物治疗管理小组 □有□无×2 ⑹医院感染管理小组 □有□无×2 ⑺病案管理小组 □有□无×2 ⑻临床用血管理小组 □有□无×2 ⑼质量管理部门 □有□无 ⑽相关职能部门 □有□无 ⑾科主任领导下的科室质量管理小组 □有□无 2.医院质量管理组织架构图： □有□无 ⑴够清楚反映医院质量管理组织机构 □有□无 ⑵院长是第一责任人 □是□否 3.《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》： □有□无 院长负责审定： □是□否 ⑴医院质量安全与安全指标： □是□否 ⑵科室质量与安全指标： □是□否 ⑶各职能部门的质量与安全管理目标： □是□否 4.院领导、各部门负责人知晓履职的要求 □是□否 评审要点：5 评价要素：28 1.查阅资料： ⑴查阅医院质量管理体系组成、职责、工作流程及活动记录。 ⑵查阅医院质量管理组织体系框架图。 ⑶查阅各质量管理委员会、质量管理部门及科室质量管理小组管工作职责的文档。 ⑷查阅医院质量与安全管理和持续改进方案等。 2.调查访谈：访谈院领导及各部门负责人。【B】符合“C”，并 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。 1.《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》 ⑴ 院领导分工负责督、监管《方案》实施： □是□否 ⑵ 保障《方案》实施的制度与程序： □有□无 ⑶《方案》实施的改进意见： □有□无 评审要点：1 评价要素：3 1.查阅资料： 查阅《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》实施的相关记录。【A】符合“B”，并 1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。 2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。 1.分管院领导按分工对整改成效的评价： □有□无 2.院长对开展质量与安全管理工作的支持（人、财、管理挂级培训 等）： □有