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中山市博爱医院——血液净化中心 血浆置换 中山市博爱医院血液净化中心 主要内容 PE的定义和概述 血浆置换（PE）是一种用来清除血液中大分子物 质的血液净化疗法。其基本过程是将患者血液经 血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成 分，去除致病血浆或选择性去除血浆中的某些致 病因子，然后将细胞成分、净化后的血浆及所需 补充的置换液输回体内。 PE的历史 放血疗法也许是最古老的血浆置换 1914年，Abel等提出血浆清除法。是把患者血液收集在一个抗凝袋里，经过自然沉淀，收集血浆弃去，其余部分回输患者体内，重复几次既可有效地清除致病因子 20世纪60年代末期，出现离心式血浆分离设备。是利用血液成分不同的比重将血浆分离出来 1978年，Millward等提出膜式血浆分离法。是利用血液各成分不同的分子量，通过不同孔径的纤维膜而分离开来 PE 的适应症 1、风湿免疫性疾病：SLE、难治性类风湿关节炎等 2、免疫性神经系统疾病：重症肌无力、格林巴利综合征 3、消化系统疾病：肝性脑病、高胆红素血症等 4：血液系统疾病：多发性骨髓瘤、血栓性微血管病等 5、肾脏疾病：重症狼疮性肾炎、急进性肾小球肾炎等 6、器官移植：器官移植后排斥反应 7、自身免疫性皮肤疾病：大疱性皮肤病、坏疽性脓皮病 8、药物中毒：洋地黄中毒及与蛋白结合率高的毒物中毒 9、其他：浸润性突眼等自身免疫性甲状腺疾病、多脏器功能衰竭。 PE的禁忌症 无绝对禁忌症，相对禁忌症如下： 1、对血浆、人血白蛋白、肝素等严重过敏者 2、药物难以纠正的全身循环衰竭 3、非稳定期的心、脑梗死 4、颅内出血或重度脑水肿脑疝 5、精神障碍不能配合治疗者 操作流程 方法与技术要求 离心式血浆分离法 通过体外循环，把血液引到特制的离心槽内，在离心力 的作用下，血液中的各种有形成分，因比重不同而沉积在不同的层面，因此而分离出血浆 膜式血浆分离法 关键部件是血浆分离器，用高分子聚合物制成。滤过膜孔径为0.2 ~ 0.6 μm，此孔允许血浆通过，可阻止所有细胞成分，大多数滤过膜的截留分子量为300万d，而免疫复合物的分子量一般为100万d左右 膜式与离心式血浆分离技术比较 方法与技术要求 血管通路 连续性离心式分离所需的血流量为50ml/min，外周静脉穿刺(如肘前大静脉)基本上可以提供上述血流量。 在进行膜式血浆置换时，血流量要求在100~150ml/min，尤其是选用枸橼酸抗凝技术时，故静脉插管更占优势。 需要长期维持血浆置换治疗的患者(如家族性高脂血症)，建议采用动静脉瘘作为血管通路。 置换液 补充置换液的原则是： 1、等量置换，血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致相同。尽量避免血容量波动 2、保持血浆胶体渗透压正常，即血浆蛋白浓度正常 3、维持水、电解质和酸碱平衡 4、适当补充凝血因子和免疫球蛋白， 5、避免降至临界水平以下 6、减少病毒污染机会 7、无毒性，不在体内蓄积 置换液 新鲜冰冻血浆(FFP) 4%~5%白蛋白溶液 晶体液或血浆代用品 白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较 治疗方案 1、每次置换1~2千血浆量； 2、理论上讲，每24~36小时置换1次，连续5次作为一疗程，但在临床实践中，对于半寿期长的物质(如IgG)，可每48小时进行1次治疗，而对于半寿期短的物质(IgM、LDL)，则疗程可能需适当延长至10~14次； 3、联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等药物，抑制浓度会反跳 常见并发症及处理方法 枸橼酸所致的并发症 低钙血症：主要表现为口唇与远端肢体皮肤麻木，严重者有肌肉痉挛及心律失常。预防和治疗措施为在开始治疗后15~20分钟静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml(注射时间超过15分钟)，每1小时可重复1次。 另一类不良反应发生在肾功能不全的患者，枸橼酸代谢物碳酸氢盐不能从肾脏排出，引起代谢性碱中毒。 常见并发症及处理方法 出血倾向——白蛋白置换液消耗凝血因子，置换1 个血浆量后，凝血时间延长30%，而部分凝血时 间延长1倍，这些改变通常在置换后4小时恢复正 常。但是短期内多次置换，往往加重凝血机制的 减退，因此对于有高危出血倾向的患者(如肺出血、 即刻肾穿刺后)，补充1000~2000ml FFP是必需的。 常见并发症及处理方法 感染 多次血浆置换，尤其是采用白蛋白作为置换液时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会持续几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大提高，大剂量免疫球蛋白(100~400mg/kg)静脉注射可能有利于感染的控制FFP 有潜在传染肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)的危险，每置换1千血浆量大约需要10~15个单位FFP，因而病毒感染不容忽视。目前无