治疗心力衰竭的药物解析.ppt

[作用机理] ④其它作用 第三代β受体阻断剂卡维地洛(carvedilol)治疗心力衰竭疗效最肯定，除上述作用外，还阻断α受体，可降低心脏前后负荷，具有强大抗氧化、清除氧自由基作用，抑制平滑肌细胞增生，延缓动脉粥样硬化发生，减轻和缓解心血管重构，成为目前较为理想的可供选用的β受体阻断剂。 β受体阻断药 一般在强心苷、利尿药及ACEI常规治疗基础上加用β受体阻断剂，宜从极小量开始再递增。美托洛尔始量6.25mg,每日1次，如无不良反应可每日用2次；1周后递增至12.5mg，每日2次，直至25mg每日2次。卡维地洛始量3.125mg，每日2次；1周后增至6.25mg，每日2次，2-5周再递增，极量25mg,，每日2次。用药期间应密察血压和心率，并使之保持在正常范围，长期服用，随时调整剂量。 第五节 利尿药 1.能促进Na+、水的排泄，降低血管容量，降低心脏的前后负荷，消除或缓解水肿。 2.对轻度CHF可单用利尿药，如噻嗪类；中度CHF可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾类药合用；严重CHF宜静脉注射呋塞米，并与ACEI及地高辛合用。 第六节 治疗CHF的血管扩张药： 1.硝酸酯类：主要通过扩张动静脉，降压前负荷，略降后负荷。明显改善呼吸困难等到症状。药物有硝酸甘油等。 2 .肼屈嗪：通过扩张小动脉，降低后负荷，增加心排出量。常与其他药物联合应用，主要用于肾功能不良或不耐ACEI的CHF者。 3.硝普钠：通过扩张动静脉，降低心脏前后负荷，增加心排出量。作用快、强、短。主要作静脉点滴用于危急病例的抢救。 血管扩张药 血管扩张药用于心衰曾风行一时，但现在发现本类药物在短期内可改善血流动力学，但未能见其有良好的长期疗效，主要因用药一段时间后，易产生耐受性，并可反射性兴奋交感受神经和RAS系统，使神经激素系统加重紊乱，特别在剂量大时尤为显著，国外正在研究各种剂量水平下、及新的药物治疗疗效。 血管扩张药 各种血管扩张剂的临床疗效很不一致，临床研究发现： ① 降低前后负荷的血流动力学效应与降低患者病死率的效应不相一致，所以对以血流动力学参数改善作为判断疗效标准提出异义。 ② 降压作用明显的扩血管剂，死亡率不降低，甚增高，如哌唑嗪，这很可能与神经内分泌的激活有关。 ③ 钙拮抗剂具有负性肌力作用，对心力衰竭不利，其应用争议较多，硝苯地平使用后可降低前后负荷，提高心脏指数，但目前缺乏对长期应用的观察报道，并认为CEBs与外周血管扩张激活神经内分泌有关，致心衰恶化，现第三代CEBs氨氯地平、非洛地平可降低交感受神经活性，目前正进行心衰治疗试验。 ④ ACE抑制剂优于其它血管扩张剂，主要是具有抑制神经内分泌作用，AngⅡ是心室重塑的最重要生长因子，ACE抑制剂可防止心室重塑，肼苯哒嗪则无此作用，α受体阻滞剂特拉唑嗪初期可阻止心室肥厚，后期则导致心腔扩大和心室功能障碍。 （表20~4各类扩血管药对血流动力学作用 ） 第七节 非苷类正性肌力药 磷酸二酯酶（PDE）抑制药通过对PDEⅢ的抑制而明显提高心肌细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性；并能扩张动、静脉，降低心脏负荷的一类具有正性肌力和扩张血管的药物。 代表药有：米力农（Milrinone) 、维司力农（Vesnarinone)等。 正肌力药(cAMP依赖性正性肌力药) 八十年代初，临床针对强心苷常规使用于心衰，治疗组死亡率反而比不用药的对照组高，合成了许多非苷类正性肌力药，如氨吡酮，（氨力农）、甲腈吡酮、依诺酮等，经过十多年临床使用发现大剂量时可改善心衰患者心流动力学指标，但增加死亡率，而小剂量虽无血流动力学作用，却可提高生存率，这说明正性肌力作用引起的血流动力学改善与疗效不同步，其机理国内外尚在研究中。 正肌力药(cAMP依赖性正性肌力药) 本类药物适宜下列情况短期应用 ： ① 心脏手术后心肌抑制所致急性收缩性心力衰； ② 心脏移植前的终末期心衰； ③ CHF患者急性恶化； ④ CHF患者对利尿剂、地高辛和血管扩张剂联合治疗无效时； 正肌力药(cAMP依赖性正性肌力药) 喹啉酮类：是近年开发的一类新型强心药，国外已进入临床试用的有维司力农。该药主要药理作用为： ① 正性肌力作用，但无心率加快，不增加耗氧量， ② 显示Ⅳ类抗心律失常药特性，延长动作电位时程； ③ 抑制PDE； ④ 增加心肌细胞L-型钙通道之内Ca2+内流； ⑤ 抗细胞因子，抗增生作用，以TNF和白介素—6作用被抑制为显著，国外临床试用显示，用常规地高辛或ACE抑制剂治疗未明显改善，改用本药每日60mg，可使临床症状好转，观察半年，在试用期中无一例死亡和症状