王进飞-化脓性扁桃体炎介绍.doc

姓名:王进飞 性别：女 年龄：12岁、 籍贯：石阡 职业：学生 婚否：未婚 民族：仡佬族 住址：石阡县花桥镇冷水坝村大河坝组 入院日期：2013-1-27 17:30 病史叙述者：患者母亲 记录日期：2013-1-27 18:00 可靠程度：可靠 电话：无 身份证号：未提供 工作单位：无 主诉：反复发热3天，畏寒、咽痛1天。 现病史：患者诉3天前因受凉后出现：发热、流涕、畏寒不适，有咳嗽咳痰，无咯血及痰中带血，病后在自服感冒药（具体用药不详）病情无明显好转，于今日来院就诊，为系统治疗，拟“.发热，化脓性扁桃体炎”收住院。病后精神差、食欲可，睡眠尚可，体重无明显变化。 既往史：无肠炎病史,否认肝炎、无淋巴TB病史、无重大外伤及手术史,无输血史，未发现药物及食物过敏史。预防接种不详，余系统回顾无特殊病史。 个人史：出生及生长于原籍，否认外地长期居留史，否认近期到过传染病及流行病疫区，家庭经济条件及居住条件一般。否认特殊放射性物、毒物接触史。.创伤史，否。 家族史：父母均健康，否认家族有类似病史，否认传染病及特殊遗传病史。 体 格 检 查 T37.2℃ P90次/分 R 21次/分 BP:120/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，无皮下出血点，毛发分布正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。 头部及其器官：头颅无畸形，大小正常，无压痛。眼睑无水肿及下垂，巩膜无黄染，眼两侧瞳孔等大整圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛；鼻翼无扇动，无异常分泌物；口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈部：对称，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓两侧对称，无畸形，胸骨无压痛，肋间隙无增宽或狭窄。 肺脏：呼吸运动均等，语颤正常，无胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，双肺呼吸音清，无啰音。 心脏：心前区无隆起或凹陷，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧1cm，未触及震颤 心包摩擦感，心浊音界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 周围血管征：未发现异常。 腹部：腹部平坦，上腹疼痛、压痛、无反跳痛，腹肌无紧张，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，未及包块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音征阴性，肠鸣音5次/分 外生殖器、肛门、会阴: 未检 脊柱四肢：脊柱呈生理性弯曲,各椎体无压痛及叩痛,活动不受限。四肢无畸形。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查 辅助检查：暂缺 初步诊断：1.发热 2.化脓性扁桃体炎 住院医师：谷雪梅 首 次 病 程 记 录 2013-1-27 18:00 患者：王进飞 性别：女 年龄：12岁，因反复发热3天，畏寒、咽痛1天，于2013-1-27 17:30日步行非急诊入院。 病史特点及入院时情况：1、患者为少年，女性12岁。2、患者诉3天前因受凉后出现：发热伴鼻塞、流涕、畏寒不适，有咳嗽咳痰，无咯血及痰中带血，病后在县医院开药口服治疗（具体用药不详）病情无明显好转，于今日来院就诊，为系统治疗，拟“1.发热.2.急性扁桃体炎（增生型）”收住院。病后精神差、食欲可，睡眠尚可，体重无明显变化。3、查体：T37.2℃，P90分，R 21次/分，BP:120/70mmHg 患儿扁桃体Ⅲ°明显肿大，双肺未闻及干湿性罗音，心腹未见异常。入院后我院按急性扁桃体炎收住院。 根据上述病史特点初步诊断为：急性扁桃体炎，患儿有受凉病史，有感冒等症状，查体有明显的扁桃体肿大，此病应与肺炎相鉴别，此患者除有感冒卡他症状以外，肺部还有罗音，另外通过肺部照片可以明诊。 初步诊断：1.发热 2.化脓性扁桃体炎 诊疗计划：1、完善相关检查。 2、予抗感染。 3、补液，对症支持治疗。 住院医师：.谷雪梅 病 程 记 录 2013-1-28 9:00 今随院长甘礼成医师查房：患者今仍有咳嗽、气促，咽喉肿痛，但较入院时好转，无发热及其他特殊不适，精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常，查体：生命体