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危地马拉疑团：窦速嗜土 诡异的孕妇到底怎么了 近日，麻省总医院的?Feske 博士等在?The New England Journal of Medicine 上报告了一则疑难病例，患者以头痛、视觉症状和嗜酸性粒细胞增多症为主要表现，病情反复，诊断颇难，且有 33 周的身孕，在用药方面更是难上加难。为了诊疗该患者，来自各个专业领域的专家进行了激烈的讨论。 来自妇产科的 Blair Wylie 医生： 患者，女，38 岁孕妇（G2P0），在怀孕第 33+3?周时因头痛和视觉症状收入院治疗。 患者一向体健，入院前 2 周出现颈部疼痛。入院前 11 天，她因颈部和背部疼痛、头枕部痛、呕吐以及自述体温 38.9 而被送入急诊科和产房。体格检查显示，背部软，生命体征和其他检查都正常。实验室检查结果如表 1 所示。尿液检查示，尿黄，较混浊，酮微量，尿蛋白 1+，尿胆原 2+。尿沉淀检查可见一些鳞状上皮细胞和黏蛋白。她服用双氢吗啡酮和环苯扎林后，症状有所改善，随后出院回家。尿液培养结果可见大量混合菌，还有少量为两种潜在致病菌。3 天后头痛症状自然好转。 入院当天，患者自觉恐慌发作伴隧道视野，呼吸加快，视觉从周围到中心变暗。该症状持续了近 2 分钟，随后出现点状视野、头痛、颈部头痛（放射至手臂）、恶心和头晕（站立不稳和眩晕）。患者血糖为 6.8 mmol/L。随后，患者被送入产房。 体检检查显示，正常胎动，无发热，腹泻，腹痛，阴道流血、漏液或挛缩。产前检查显示梅毒、人类免疫缺陷性病毒、淋病和衣原体等结果阴性。第三个妊娠期间（三个月为一个妊娠期），糖耐受试验阳性。既往有间歇性不典型胸痛，持续了数年。入院前 2.5 月，因胸痛做 ECG 示非特异性 ST 段和 T 波改变，经胸超声心动图未发现异常。 17 岁时曾有 20 周的妊娠，因脓毒血症和死胎行清宫术。既往有贫血、双相情感障碍（即躁狂和抑郁）、恐慌发作、晕厥和左侧肢体麻木、反复骨盆疼痛并粘连、卵巢良性肿瘤、哮喘和季节性变应性鼻炎。因胸片正常但 PPD 试验阳性，给予异烟肼和维生素 B6 治疗，持续 9 个月。曾接受多次腹腔镜手术，包括因胆石症而行胆囊切除术、粘连松解术和卵巢囊肿切除术。 曾服用产前复合维生素和硫酸亚铁，怀孕初期间断服用抗抑郁药物。药物过敏包括洛哌丁胺、吗啡（引起胸部不适）、杜冷丁（引起荨麻疹）、造影剂（引起皮疹）。无吸烟、饮酒或违禁药物使用史。 患者生于危地马拉（中美洲国家），15 年前移民到美国，3 年前最后一次回危地马拉。与男友同居，平时在办公室工作，近期因双向感情障碍而领取伤残补贴。其母亲 50 岁时死于乳腺癌。 患者的体温为 35.9，血压为 117/68 mmHg，脉搏为 104 bpm，呼吸频率为 18 次 /min。腹部呈妊娠表现，腹软，无触痛，胎动活跃。胎心率正常。无外周水肿或腹部压痛。腹部反射和其他一般神经检查正常。毛细血管血糖水平为 6.2 mmol/L，尿酸、镁、钙、磷、总蛋白、球蛋白、总胆红素和直接胆红素水平正常。 基于以上情况，给予患者静脉输液和解热镇痛药物，随后继续给予氯丙嗪、对乙酰氨基酚羟考酮和苯海拉明治疗，患者症状有所改善。因患者过度焦虑而未行头部 MRI 检查，磁共振静脉造影未发现颅内静脉窦栓塞。 患者在产房观察 24 小时之后，症状并未消除，随后收入院治疗。患者自述头枕部痛，有 9/10 程度疼痛。 Ramon Gilberto Gonzalez 医生： 入院后，还是做了未增强的头部 MRI（见图 1A 和 1B）。弥散加权成像显示，双侧大脑半球皆有散在且多发的小高密度病灶，最大的病灶位于左半卵圆中心，直径有 7 mm，未见颅内肿物或出血的迹象。推断这些反映梗死的病灶应该发生在 6 个小时前。增强 MRI 和造影皆正常。 图 1 头颅 MRI 扫描结果 Wylie 医生： 小腿超声检查未发现深静脉血栓形成，ECG 显示窦性心动过速（108 bpm）和非特异性 ST 段和 T 波改变。动态心电图未发现任何心律失常。腰椎穿刺未成功，患者不愿做再次尝试。给予患者阿司匹林（81 mg/ 天），胃复安和产前复合维生素。 第三天，凝血酶原时间、凝血时间国际标准比和活化部分凝血时间结果正常，其他凝血相关的检查也未见异常。随后给予患者倍他米松（12 mg，bid），以促进胎肺成熟。超声可见胎儿活动，发育良好。患者头痛症状消退。 第四天，眼科检查示，视觉、眼痛或者眼红方面无急性改变，但自述有蠕虫样的飞蚊症。进一步检查，发现双眼出现复试（可经过校正镜片减轻症状），左眼有翼状胬肉，眼底检查未发现视乳头水肿、栓子栓塞现象或者血管炎。肝炎相关检查未见异常。 Gonzalez 医生： 复查头颅 MRI（见图 1C）显示多发局限性病灶，其中双额叶和右枕叶有新发病灶。考