室速的诊断及射频消融治疗要点.pptVIP

室性心律失常 宽QRS心动过速鉴别：Brugada四步法 VT诊断线索 1 VT诊断线索 2 aVR导联起始R波 胸前导联QRS波群同向性，高度提示VT。 负向同向性，一般可以肯定为VT。（除外右室心尖起搏） 正向同向性，绝大多数为VT。（除外SVT伴旁路前传，但 这部分患者窦性心律时常常可以见到预激的表现） VT诊断线索 3 无人区电轴的SVT 窦律下已存在无人区电轴，发作时不变。（SVT） 左侧旁路下传心室逆向型AVRT，传导方向相当于旁路插入心室部位的VT VT诊断线索：室房分离 注意在Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1导联仔细寻找，特别强调：有时ST－T波形态的不规整往往是由于室房分离造成。 VT诊断线索：V1、V6形态 LBBB型VT V1导联：左束支阻滞型 r波30 ms，S波降至顿挫和RS时限70 ms符合任何一条均提示室速 RBBB VT 右束支阻滞型 单相R波或R波为主的双相波形，左侧兔耳征，提示室速. V6呈QR、QS、RS等, R/S1 特发性室速 在少数室性心动过速患者不伴有明确的器质性心脏病（ECG, UCG, CAG，MRI 正常），亦排除了代谢障碍、电解质异常、 Brugada和长QT综合征等促心律失常因素，这种室速被称为特发性室性心动过速 （Idiopathic Ventricular Tachycardia， IVT），占所有室速的10%。 IVT分类 根据起源部位分： 特发性右心室流出道室速（RVOT-VT, 占IVT 80% ） 左室特发性室速（ILVT,） 其他部位的室速 （1）起源于主动脉冠状窦的室速 （2）起源于肺动脉的室速 （2）起源于三尖瓣环的室速 （3）起源于二尖瓣环的室速 （4）起源于希氏束区的室速 根据药物反应分： 腺苷敏感性室速(RVOT-VT) 维拉帕米敏感性室速 (ILVT) 特发性右心室流出道室速 （RVOT-VT） 分类： （1）反复单形性室速 （RMVT） 主要在20~50岁之间, 男女均较多见,以女性略多 ECG表现为频发PVCs(或成对PVCs) ，频发的短阵单形VT ，VT 的形态与PVCs形态相同。 （2）阵发性持续性室速 多发生于30~50岁左右， 男性多见 运动可诱发，可被窦速抑制 左室特发性室速（ILVT） 分类 （1）源于左后分支 ILVT(常见) 心电图呈RBBB+ 电轴左偏 占大多数 ，约90~95% （3）源于上部间隔 ILVT(罕见) 窄QRS+电轴正常或右偏 （2）起源于左前分ILVT（少见） 心电图呈RBBB+ 电轴右偏 占少数，约 5~10% 源于左后分支 ILVT(常见) RBBB+ 电轴左偏 ILVT的标测和射频消融 非接触式标测 Ensite Aray标测系统 多电极网篮状导管 64 对电极组成 电极网具有记录和起搏功能 根据同步记录的局部电活动迅速判断最早激动部位 RVOT Tachycardias-ProblemsTargeting the PVC! 非接触式标测系统ENSITE3000 ●在一个心跳周期内完成标测,适用于多源性,非持续早搏和心跳过速及血液动力学不稳定者 靶点图 室早消融指征 频发室早1万/24hHolter 有明显自觉症状/药物无效或不愿服药 希望根治 消融无症状性室早以预防或治疗心动过速性心肌病（ IIb ） 非频发的室早、无症状者不属适应征 室早性心肌病 44岁女性,心悸十年伴劳累性呼吸困难 既往高血压病史,吸烟史 PDE: LVEDD:65mm,EF: 40%; 无节段性运动异常;无瓣膜疾病 MRI: 无ARVD,符合扩心病表现 CAG: 无冠状动脉狭窄 室早的消融与心功能的改善 Ensite标测与靶点图 术后3个月:LVEDD:54mm;EF:62% 24h的PVC:2200 右室和左室流出道并存病灶的室早 消融成功后 室早危害及消融益处 频发室早可导致左室功能障碍 频发室早可引起扩张性心肌病 室性早搏因引起肺动脉血流增加可引起慢性咳嗽及咳嗽性晕厥 室性早搏引起室颤见于特发性室颤、长QT综合征、Brugada综合征、缺血性心肌病等 心梗后室早多位于室速折返环的出口上 消融室早可逆转扩张性心肌病及左室功能 消融室早可消除和减少室颤及室速的发生 特发性室性心律失常类型 特发性室性心动过速： 特发性室性早搏； 特发性室颤； 室性心律失常的治疗策略 药物治疗： 预防或终止VT，但属对症治 疗，效果差； 副作用； 器械治疗： 体外除颤复律仪；植入型心 脏除颤复律器（ICD） 根治性疗法 1 外科手术 2 导管射频