食管疾病护理规范创新.docVIP

食管疾病护理工作规范 一、入院护理 （一）工作内容 1、入院介绍：人员、作息时间、病室物品使用、病区环境、规章制度（住院病人守则、作息、探视陪护、一日清、病区管理等制度） 2、住院评估：五大生命体征、饮食、活动度、健康史与相关因素、身体状况、心理与社会支持系统、褥疮、心理 3、完成病历：入院介绍表、住院评估单、导管滑脱、褥疮、跌倒、风险评估 单、首次病程录、健康宣教单、体温单、各项标记 4、打印床头牌：打印包含患者姓名、住院号、责任护士和医生的床头牌放于患者床头 （二）工作要求 1、入院介绍： （1）接待患者热情大方，自我介绍 （2）认真核对床号、姓名、诊断 （3）护送患者至指定床位、卧位舒适并符合病情 （4）人员、作息时间、病室物品使用、病区环境、规章制度介绍详细 （5）食管疾病入院健康教育 2、住院评估： （1）查阅门诊病历、既往住院小结、相关实验室及功能检查结果 （2）评估前要求洗手、衣帽整洁、仪表端庄 （3）病室环境要求安静、舒适 （4）交流自然，避免医学专业术语、诱导性提问，有疑问内容及时核实 （5）评估患者症状与体征 （6）与医师沟通确定护理级别，告知等级护理细则 （7）完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成身高、体重、生命体征的测量 3、完成病历： （1）新入院患者的评估要求2小时之内完成病历 （2）相关资料录入电脑 （3）陈述资料层次清晰、重点突出，专业术语规范 （4）各种表格填写准确无遗漏、各项标记醒目 （5）护理措施切实可行，具有针对性 4、打印床头牌： 电脑中录入责任护士和责任医生的姓名，自动生成床头牌 （三）结果标准 1、物品准备符合患者需要 2、患者感觉安全、舒适，患者和家属能够知晓护士告知的事项，很快适应病 区环境并以签字生效 3、护患关系亲密、沟通无障碍，患者问题及时得到解答，患者及家属均对服 务满意 4、患者遵守医院各项规章制度，积极配合治疗 5、病史收集及时，病史评估对下一步护理有指导作用 6、病历经上一级护士核查是否客观准确、字迹清晰无涂改 7、患者能够注意保暖，防止感冒，吸烟患者于入院后即戒烟。 二、手术前护理 （一）工作内容 1、饮食护理：根据病情给予相应饮食 2、术前准备：皮试操作、胃肠道准备、术前指导 3、手术晨的护理：观察生命体征、备皮、留置静脉留置针、准备物品、手术交接 （二）工作要求 1、饮食护理： （1）告知禁烟、酒的目的及必要性 （2）忌辛辣等刺激性及油腻食物，以高蛋白、高维生素及富含纤维素的软食为主，进食困难者遵医嘱予静脉营养治疗。 2、术前特殊准备： （1）皮试工作规范要点详见常用临床护理技术服务规范 （2）皮肤准备：嘱患者术前晚沐浴、洗头，必要时理发、剃胡须、修剪指 甲 （3）胃肠道准备：遵医嘱予开塞露，嘱患者晚睡前排空大便，必要时行灌肠（灌肠工作规范要点详见常用临床护理技术服务规范） （4）术前指导：①指导深呼吸、有效咳痰的方法，②指导床上大小便的方法，指导正确床上翻身，指导正确保护伤口，指导正确咳嗽、咳痰；③宣教术后留置管道的目的及注意事项；④指导患肢功能锻炼的方法；⑤疼痛评估方法 （5）术前家属的教育：①告知术后陪护注意事项；②手术及麻醉签字 4、手术晨的护理： （1）观察生命体征，体温、脉搏、血压、呼吸 （2）备皮：术前两小时剃除会阴部毛发 （3）术前嘱病人排空膀胱，去除所有金属佩戴物及假牙 （4）手术交接清楚，护送患者至电梯口 （三）结果标准 1、患者和家属能复述护士告知的事项，配合治疗，对服务满意 2、术前准备充分有效，无并发症发生 3、患者安全进入手术室 三、手术后护理 （一）工作内容 1、饮食护理：按康复进程由禁食、清流、流质逐渐过渡到半流、软食 2、卧位护理：根据病情及麻醉方式需要给予平卧，半卧位 3、伤口护理：伤口无渗液、污染 4、补液及抗生素应用：消炎及营养支持药物的使用 5、休息及活动管理：床上翻身、咳嗽、早期下床活动 6、病情观察：包括生命体征、并发症的观察 7、心理护理：加强情绪护理，安慰患者，消除紧张、恐惧等心理，耐心做好治疗解释工作 8、对症护理：疼痛、咳嗽、呼吸困难、出血 9、生活护理：口腔、会阴护理、足部清洁、皮肤、头发护理、床上移动、有 效咳痰、床上使用便器、协助更衣、指/趾甲护理等 10、健康宣教：镇痛泵、活动、伤口管理、饮食的方法、目的及注意事项 11、护理记录：书写一般患者护理记录单 （二）工作要求 1、饮食护理：术后胃肠减压期间绝对禁食，胃肠蠕动恢复、肛门排气、拔除胃管后可逐渐由清流、流质过渡到半流 2、卧位： （1）全麻术后生命体征平稳予半卧位 （2）协助翻身，可采取平卧或健侧翻身 3、伤口护理：观察伤口有无渗液 4、补液及抗生素应用： （1）根据患者病情、年龄及药物性质给予正确滴速，同时注意