连云港市医保门诊慢性病管理及思考讲义.doc

2014年医疗保险学术论文征文 连云港市医保门诊慢性病管理及思考 李昕生 连云港市医疗保险管理处 【摘要】各市对医保门诊慢性病待遇管理都非常重视，连云港市医保管理处在慢性病申报、就医、结算的管理方面做了些探索，特别是审批体检，收到了明显的成效。 【关键词】医疗保障 门诊慢性病 Abstract:Every city pays great attention to the management of the chronic disease outpatient.Lianyungang medical insurance agency explores on the management of the declaration、the medical treatment and the payment,especially on the physical examination.We achieved remarkable results. Key Words:Medical The chronic disease 医保门诊慢性病是指：诊断明确、病程长、易复发、门诊与住院疗效相近且治愈率较低，需长期门诊治疗以缓解和控制病情的一类疾病。连云港市医保门诊慢性病共26种，近年来连云港市门诊慢性病待遇明显提高，审批待遇人数骤增，每年约增加2700多人，基金负担明显加重，为有效减少门诊慢性病不合理费用，防范基金风险，连云港市医疗保险管理处针对门诊慢性病管理进行了一系列有益探索。 一、门诊慢性病审批新举措 （一） 对申报材料进行初筛分析 对申报材料进行先期分类分析筛查，针对申报材料中的出院小结、门诊病历、检查化验单等材料，对照医保结算系统进行查询，将不符合准入标准和未查到结算信息的材料筛选出来，进行现场核查或通知申报者进行现场体检，使审批工作有了较强的针对性，保证专家审批材料的真实性。 病种 高血压 糖尿病 冠心病 脑梗后遗症 其余24种 申报人数 465 369 220 67 211 占比 34.9% 27.7% 16.5% 5% 15.8% 最多的4种占总数84.2%，是主要研究和监控的病种，其余22中慢性病申报人数均小于30人。 （二） 组织部分申报者进行体检 2014年第一次审批试行了对部分申报者进行体检。本次门诊慢性病申报人员共1332人，依据年龄、病情、住院情况、申报材料情况等经初筛后对其中203人进行体检，体检率为15.2%。经过两次体检，共135人参与了体检，68人未参加体检，体检出席率为66.5%。 高血压慢性病申报者共465人，占总申报人数的35%，初步筛查标准主要有2点：1、75周岁以上；2、75周岁以下有严重心脑血管病变住院且出院小结有结算信息。上述两类人员不参加体检。经筛查后需要体检人员171人，占总体检人数的84%，其中119人进行了现场体检，体检出席率69.5%，体检通过118人，未通过1人，体检通过率为99.1%；直接审批的294人，其中通过的292人，未通过2人，通过率为99.3%。高血压体检组织了2天，通知在2次以上，无论电话是否接通均有记录，通知但未参加体检的人员中仅一人申诉要求补检，并体检通过。 脑血管意外（脑梗塞、脑出血、蛛膜下腔出血）后遗症慢性病申报者共67人，经筛查后通知18人体检，其中9人进行了现场体检，体检出席率50%，体检通过3人，未通过6人，体检通过率为33.3%；直接审批的49人，其中通过的34人，未通过15人，通过率为69.3%。 类风湿关节炎慢性病申报者共19人，经筛查后通知9人体检，其中4人进行了现场体检，体检出席率44.4%，体检通过4人，体检通过率为100%；直接审批的10人，其中通过的9人，未通过1人，通过率为90%。 从整体上看，通知体检的人员中有33.5%的申报者未来体检，仅有一人申诉要求补检（补检通过），排除居外、时间问题等因素，以及脑血管意外后遗症的申报者（可能行动不便）我们认为大部分人存在不够标准或弄虚作假的嫌疑。慢性病体检虽然检出的不符合标准申报材料不多，但威慑作用很大，整体通过率从以往的98%以上，降至90%。 （三） 对部分可疑材料进行现场核查 针对先期筛查中发现的可疑材料，医保处组织进行了现场核查，到医院核查申报材料底根，判定是否存在弄虚作假等现象。 二、 审批暴露问题 （一） 材料弄虚作假 本次审批工作中，通过现场核查，发现在门诊慢性病申报工作部分申报者使用不真实的检查报告、出院小结等，更存在冒名顶替的现象。 材料真伪直接影响到审批结果，本次审批过程中主要对高血压申报者的彩超报告单和无住院记录的糖尿病申报者的化验单进行了筛查，共50多份无结算信息，大部分人通知进行现场体检通过或经医院实地调查确有现金自费的信息，其中10人无检查底