涟水县医院评价标准与细则讲义.doc

涟水县医院评价标准与细则（一级综合医院） 一、基本条件（80分） 项 目 基本要求 分值 检查方法及评审要点 扣分标准 （一）科室设置（22分） 1、临床科室：至少设有急诊室、内科、外科、儿科、妇（产）科、中医科。（城区医院是否设产科由卫生局确定） 12 1、查看《医疗机构执业许可证》。 2、现场查看。 1.临床科室每缺1科扣2分。 2.医技科室每缺1科扣1分。 3.行政科室每缺1科扣1分。 2、医技科室：至少设有药房、检验室、X光室、消毒供应室。 4 3、行政科室：至少设有医务科、信息统计（档案）室、财务科。 6 （二）床位设置（5分） 住院床位总数20张以上。 5 查看实际开放床数量。 少于20张不得分。 （三）人员配备（26分） 1、每床至少配备0.7名卫生技术人员。 8 1、查看机构人员花名册。 2、查看专业技术人员资质证书。 每项指标不达标扣相应分值。 2、病区护理人员床位比≥0.4：1。 10 3、人员职称要求：至少有1名副主任医师，2名主治医师、5名临床医师、2名护师和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。 8 （四）房屋面积（12分） 每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积≥1000平方米。 12 现场查看土地使用证、建筑许可证。 每床使用面积小于45平方米扣5分。 业务用房面积少于1000平方米扣5分。 （五）设备配置（15分） 1、基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、血球计数仪、生化分析仪、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、蒸馏水、净化过滤系统等。 2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个。 3、有与开展的诊疗科目相应的设备。无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展。 15 现场查看。 每缺少一样设备扣1分，扣完为止 二、医院管理（235分） 项 目 基本要求 分值 检查方法及评审要点 扣分标准 （一）依法执业（30分） 1、全员参加卫生管理、法律法规和规章学习、培训。 8 是否配有各项医疗法律法规文本,（包括《执业医师 法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《临床输血技术规范》、《处方管理办法》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等）。 2、是否对全员进行法律、法规培训教育，并建立相应的制度。查看签到簿和培训记录。 3、随机抽考5个医护人员对卫生法律法规的掌握情况。 缺1种文本扣0.5分。未培训扣2分、无培训记录扣1分。抽考合格率为90%以上，每降10%扣2分。 2、建立健全各项规章制度、岗位责任制、诊疗护理规范和常规。 6 核查医院是否依据卫生法律法规结合院情制定完整的 医院管理制度、岗位职责和常见疾病诊疗护理规范并配发至各临床及行政管理科室。 2.随机抽查医护人员对自己所在专业的诊疗护理常规的掌握情况。 无工作制度扣1分，无岗位职责扣1分，无诊疗护理常规扣1分，无药品不良反应监测人员扣1分。抽考合格率为90%以上，每降10%扣1分。 3、严禁超诊疗科目执业和使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 6 严格按照卫生行政部门颁发的执业许可项目开展各类诊疗科目，实地抽查科室内部管理、技术人员资格. 对外出租承包科室、超范围执业、使用非卫生技术人员发现一项扣6分。 4、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。 5 1、随机抽查医嘱、病历书写、处方等，医疗活动全部由具备执业医师资格的医师完成。 2、执业医师有无超范围执业的医疗活动。 1、医师资格合格率100%，每降低5%扣2分。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　2、有1人证件和执业地点、执业类别不相符扣2分。 5、保障职工合法权益，“三险”参保率100%。 5 查阅资料，访问职工 低于100%不得分。 （二）组织机构和管理（35分） １、法人治理结构合理。有《医院章程》，董事长、院长和监事会主席有明确的责、权、利。监事会为三人以上单数，其中职工不少于三分之一。 10 检