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健康直通車預約參觀表格 活動名稱: ___________________________________________ 活動詳情: ___________________________________________ ___________________________________________ 預計參加人數: ___________________________________________ 有意借用健康直通車 的日期: (第一選擇): ___________________________________________ (第二選擇): ___________________________________________ 活動主題 (): [ 1 =健康飲食, 2 =健康飲食健康飲食飲食 =動, 5 =器官捐贈, =傳染病 ___________________________________________ 時間: ___________________________________________ 地點: (請夾附停泊地點的地圖) ___________________________________________ 緊急事故聯絡人 姓名: ___________________________________________ 職位: ___________________________________________ 手提電話號碼: ___________________________________________ 機構名稱: _____________________________________________________________________ 負責人 簽署: _________________________________________________________ 姓名: _______________________職位: ______________________________ 電話號碼: ______________________傳真: _____________________________ 申請日期: ______________________ _______________________________________________________ 注意事項: 有關活動不得屬商業或牟利性質。 主辦機構須為有關活動購公眾責任保險。 健康直通車的時間一般是星期一至星期五（公眾假期除外）上午十時正（車輛抵達場地時間）至下午四時正（車輛駛離場地時間）。 健康直通車停留在活動場地期間，主辦機構有責任確保參觀者小心妥當地使用健康直通車。一旦健康直通車有任何損毀或車內的物品有任何損失，主辦機構須就此承擔責任，並須承擔因此引致的開支和費用。 中央健康教育組: 130號修頓中心7樓）、電郵 （health_cheuweb@dh.gov.hk）、傳真（號碼: 2591 6127）或郵寄（地址如上）。 填妥的申請表格應在活動舉行日期之前一個月或以上（但不得超過三個月）送交中央健康教育組。在活動舉行日期之前一個月內提交的申請會列作例外預約，有關申請只會按個別情況作例外考慮。 中央健康教育組會在接獲申請表格日期起計兩星期內，將申請結果告知申請人。 主辦機構可能須應要求提供活動舉行地點的地圖。 所有預約時段按先到先得方式分配。如有任何爭議，中央健康教育組保留最終決定權。 如有疑問，請電2572 1476聯絡中央健康教育組。 ======================================================================================只供內部填寫 接獲申請日期 申請獲接納 申請不獲接納（理由） 1 機構蓋印