工伤认定申请表-上海普陀.docVIP

工伤认定申请表 申请人（单位□个人□）： 地 址： 邮 编： 电 话： 申请人与伤(亡)人的关系： (本人□ 亲属□ 所在单位□ 工会组织□) 伤(亡)人姓名： 用人单位名称： 身份证号码： 联系人： 地 址： 地 址： 邮 编： 邮 编： 电 话： 电 话： 事故发生（职业病诊断）时间： 年 月 日 诊断机构： 伤害程度或职业病名称： 事故原因、经过或职业病发生原因： 时间： 年 月 日 时 分 经过： 单位是否认同工伤的意见 申请单位和个人向劳动部门填写工伤认定申请表的内容和提供的材料均真实有效，如经发现 有作假和欺诈行为愿承担法律责任。 申请人：（个人签名或单位盖章） 年 月 日 该伤(亡)人受伤事故所属类别： □ 物体打击 □ 提升、车辆伤害 □ 机械伤害 □ 起重伤害 □ 触电 □ 淹溺 □ 灼烫 □ 火灾 □ 高处坠落 □ 坍塌 □ 冒顶片帮 □ 透水 □ 放炮 □ 火药爆炸 □ 瓦斯煤尘爆炸 □ 锅炉爆炸 □ 容器爆炸 □ 其他爆炸 □ 中毒和窒息 □ 其他伤害 该伤(亡)人学历： □ 博士研究生 □ 硕士研究生 □ 大学本科 □ 大学专科 □ 中等专科 □ 职业高中 □ 技工学校 □ 普通高中 □ 初级中学 □ 小学 □ 其他 申请工伤认定还需提供以下材料复印件及原件（请用A4纸，黑色墨水笔填写）： 受 伤 人 员 身 份 证 明 ( 身 份 证、本 市 社 会 保 障 卡、户 口 簿 等 )； 医 疗 诊 断 证 明 或 职 业 病 诊 断 证 明 ( 含 病 历 卡、出 院 小 结、摄 片 报 告 等 病 史 资 料 )； 受 伤 人 员 与 单 位 存 在 劳 动 关 系 的 证 明 材 料 ( 劳 动 合 同 )； 企 业 营 业 执 照； 机 关 事 业 单 位 组 织 机 构 代 码 证； 公 安 部 门 出 具 的 事 故 结 论 证 明 （ 道 路 交 通 事 故 认 定 书、调 解 书 等 ）； 其 他 需 要 提 供 的 材 料。 职工本人对事故及用工单位的陈述表 姓 名 用工单位 联系电话 受伤人员在沪住址 事故陈述 我于 年 月 日 时 分， 在 单位工作时（地点）， 因为 （原因）， 受到 （伤害）， 造成 （结果）。