心力衰竭诊治.分析.pptVIP

心力衰竭诊治进展 中南大学湘雅二医院 李向平 流行病学 心衰是心血管疾病的最后战场 “五高”：发病率高、致残率高、死亡率高、住院率高、治疗费高 目前全球心衰患者的数量高达2250万 并且仍以每年200万的速度递增 5年存活率与恶性肿瘤相仿 慢性心力衰竭的诊治 HFrEF和HFpEF的定义 HFrEF (HF With Reduced EF) 即射血分数降低的心衰或收缩性心衰，是指临床上诊断为心衰且LVEF≤40%者，HFrEF常伴有不同程度LV扩大和舒张功能障碍。 HFpEF (HF With Preserved EF) 即射血分数保留的心衰或舒张性心衰，LVEF在40%~50%之间，收缩功能无明显降低，常见于有高血压病史的老年女性，在肥胖、冠心病、糖尿病、房颤和高脂血症患者中也常见。其诊断标准如下： (a) 有HF的临床症状和体征; (b) 有LVEF保留或正常的证据; (c) 经多普勒心脏超声检查或心导管检查有LV舒张功能障碍的证据。 心衰治疗决策的演变 短期改善血液动力学: 20世纪70年代以前，治疗以洋地黄强心药及利尿剂为主。 20世纪70年代到90年代，治疗以血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物为核心。 长期生物学治疗: 20世纪90年代以后，认识到心衰时交感神经和RAAS激活、体液因子分泌增多的不利作用。 修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环是治疗的关键。 目前治疗核心 ——以ACEI、β-阻滞剂等神经内分泌拮抗剂为主 利尿剂 心衰治疗的基础 缓解症状最迅速，但不能改善心脏重塑和生存率 所有有液体潴留证据或原先有液体潴留者均应使用 必须与ACEI和β受体阻滞剂联合应用 推荐用于治疗慢性HF的口服利尿剂 抑制交感和RAAS的药物 心衰治疗的关键 改善症状 改善心功能 阻止或逆转左室重塑 提高生存率 此类药物包括：ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂 ACEI ACEI是治疗心衰的基石和首选药物 慢性心衰患者都必须终身应用，包括B期无症状性心衰和A期人群。 从小剂量开始，直至目标剂量或患者能够耐受的最大剂量。 注意监测血压、血钾和肾功能。 ARB ARB可用于不能耐受ACEI的患者 应用要点： ARB可用于A期患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D期患者。 从小剂量起，增至推荐剂量和可耐受最大剂量。 需监测血压、肾功能和血钾 常用ARB的参考剂量 起始剂量　 目标剂量 坎地沙坦 4mg QD 32mg QD 氯沙坦 25mg QD 50~150 mg QD 缬沙坦 20mg QD 160mg BID β受体阻滞剂 慢性心衰治疗必不可少的药物： NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ级均需无限期使用，NYHA Ⅳ级待病情稳定后使用 应在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂 从极小剂量开始，逐渐增加剂量。 目标剂量：清晨静息心率55～60次/分，不能按照患者治疗反应来确定剂量 监测：心率、血压、液体潴留 推荐使用的β受体阻滞剂制剂、剂量 醛固酮受体拮抗剂 应用要点 适用于NYHA Ⅲ-Ⅳ级的中、重度心衰患者；AMI后并发心衰且LVEF40%患者亦可应用。 螺内酯起始量10mg/d，最大剂量为20mg/d, 可隔日给予。 应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。 应用中应监测血钾和肾功能，血钾＞5.5mmol/L即停用或减量。 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。 神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI＋β受体阻滞剂：有协同作用，尽早合用 ACEI＋ARB：有争论，临床试验结论并不一致 ACEI＋ARB＋醛固酮受体拮抗剂：增加肾功能异常和高钾血症的危险，不主张合用。 ACEI＋醛固酮拮抗剂 ＞ ACEI＋ARB ACEI＋ARB＋?受体阻滞剂：无证据表明对心衰患者预后不利。 应用要点 不主张早期应用。 适用于ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂治疗仍有症状的心衰患者和心衰伴快速心室率房颤患者。 多采用维持量疗法， 0.125mg-0.25mg/d。 其他药物 肼苯达嗪和硝酸异山梨酯：对不能耐受ACEI者可考虑用 钙拮抗剂：不宜使用(必要时可用长效的氨氯地平\非洛地平) 血管扩张剂：对阻塞性心瓣膜病和左室流出道梗阻者不宜使用 正性肌力药物静脉应用： 对慢性心衰患者不主张长期间歇静脉滴注 D期患者可作为姑息疗法应用 心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用3～5天 治疗HFpEF的推荐 非药物治疗 心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization t