心衰诊治指南解读分析.pptVIP

That’s all for today, thanks for your attention! ACCF/AHA心衰诊治指南解读（2013） 丛广志 一、心衰的新概念 心衰是复杂的临床综合征 心衰是复杂的临床综合征，主要指临床表现错综复杂。大多数患者除了心衰，还存在引起心衰的基础疾病（如冠心病、高血压、心肌炎和心肌病等）、有各种常见的伴发病和/或合并症（如糖尿病、伴快速心室率的房颤和其他心律失常、肾功能损害、贫血、COPD、心理和精神障碍等），还可伴有其他危险因素，如高脂血症、肥胖、高尿酸血症、高龄等。 这一概念清楚的解释和描述了该病的多面性、临床表现的复杂性、病情多变和结局的难以预测性。 坚持了心衰阶段（或期）划分的概念 该指南坚持了心衰阶段（或期）划分的概念：既往指南未提及心衰阶段的划分，新指南重申了这一概念，并且还比较了心衰阶段划分和纽约心功能分级（NYHA）的关系表。 ACCF/AHA心衰分级 NYHA心功能分级 A 有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现 无 B 结构性心脏病，但无心衰临床表现 Ⅰ 日常体力活动无限制 C 结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现 Ⅱ 日常体力活动轻微限制 Ⅲ 日常体力活动明显限制，休息时无心衰表现 Ⅳ 任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现 D 难治性心衰，需特殊治疗措施 心衰类型的命名 美国新指南将收缩性心衰称为射血分数降低的心衰（HFrEF)，舒张性心衰为射血分数保存性的心衰（HFpEF） 新指南将HFpEF的LVEF值规定为≥50%，略高于过去多数作者建议的45%。LVEF值介于两者之间的心衰患者，新指南将其分为两个亚型：边缘性HFpEF（LVEF41-49%）和改善的HFpEF（ LVEF﹥40%）。 HFrEF和HFpEF的定义 定义 EF% EF值降低型心力衰竭（HFrEF） ≤40 收缩性心衰 EF值正常型心力衰竭（HFpEF） ≥50 舒张性心衰 HFpEF，临界型 HFpEF，改善型 41~49，收缩性与舒张性混合 40，有收缩性心衰史，经治 疗好转，EF升高 二、诊断与评估 病史与实验室检查并重 新指南根据LVEF将心衰分为HFrEF和HFpEF， HFrEF指LVEF值≤40%的心功能异常患者。 HFpEF诊断标准包括：具有心衰症状和体征， LVEF正常，心脏超声、心导管检查提示左室舒张功能异常。 血浆脑利钠肽（BNP）：水平低于正常有利于排除心衰，高于正常，需排除其他心脏病变及其他心外因素。 肌钙蛋白：心衰患者无明显心肌损伤或冠心病病史，但有肌钙蛋白异常，考虑存在进行性心肌损伤和凋亡。慢性心衰患者出现肌钙蛋白异常与循环障碍、进行性左室功能障碍有关。急性心衰患者外周肌钙蛋白水平升高与预后密切相关，可作为治疗效果的检测指标。 生化标志物：如炎症因子、心肌重构因子、可溶性ST2和半乳糖凝集素—3水平升高，常提示心衰恶化。 其他常规检查 侵入性检查 三、心衰治疗新建议 指南指导的药物治疗（GDMT） “指南指导的药物治疗（GDMT）”代替“优化（最佳）药物治疗” GDMT有两大特点：一是个体化，视患者具体情况，采用指南推荐的药物治疗；二是综合性，即生活方式调整与药物相结合，药物应用中抗心衰治疗与其他状况的治疗相结合，充分体现心衰的处理是一个系统工程的新概念。 “黄金搭档”转变为“金三角” 慢性收缩性心衰的基石是尽早开始和联合应用ACEI（或ARB）和β阻断剂。两者均可降低心衰病死率，合用疗效更佳，称为“黄金搭档” ESC新指南建议扩大醛固酮拮抗剂的试用范围，从限于NYHAIII—IV级扩大至II级患者； 美国新指南也秉承了同样的立场，不同的是，主张“尽早”和“广泛”应用此类药物。尽早是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用；广泛是指只要没有禁忌症（估计肌酐≤30ml/min和血钾≥5mmol/L),所有II-IV级心衰患者（LVEF≤35mmol/L)均可以和应该加用，而且也不需要等待ACEI和β受体阻断剂达到目标剂量或最大耐受剂量，从而在HFrEF患者（阶段C）治疗早期就形成这三种药物合用和并驾齐驱的局面，形成一个“金三角” 阶段CHFpEF患者（指南指导的药物治疗） 四、治疗策略 四个分级助力临床“对号入座” 心衰治疗仍根据ACCF/AHA的阶段划分，主要按GDMT方案进行 GDFT 限水 阶段D尤其伴低钠血症患者，摄入量限为1.5-2L/d，以减轻循环充血。 限钠 建议阶段A、B的患者钠盐摄入﹤1.5g/d，阶段C、D的患者﹤3g/d。 控制体重 建议阶段C患者将体重指数控制在30-35kg/m2 改善生活方式 ⑴