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第五章 以人为中心的健康照顾 4h 一.教学基本要求 了解：医生的关注中心的转变 熟悉：健康信念模型与就医行为之间的关系；全科医疗的临床思维模式与专科医疗的区别 掌握：全科医生应诊中的四个主要任务及慢性病的管理与病人功能状态的评估 二.教学内容 1、病人与疾病：两个不同的关注中心 2、以人为中心的病人照顾 3、健康信念与医患交流 三.主要知识点及重点与难点 1.全科及专科医生两个不同的关注中心及医学模式 2.病人的世界包括的内容，如何进入病人的世界？ 3.全科医生的病人范畴 4.全科医生临床应诊的基本工作内容，问诊方式 5.全科医生与专科医生的临床思维方式 6.健康信念模型的要素及在健康教育中的作用 以人为中心的照顾或者称之为以病人为中心的照顾是全科医疗的基本特征。与专科医疗的以疾病为中心的照顾模式有着根本的区别。本章将从讨论医学模式的区别，以人为中心的健康照顾的指导原则，应诊过程与内容、应诊任务等方面，介绍全科医生如何开展以人为中心的健康服务。 第一节 病人与疾病：两个不同的关注中心 一、医师的关注中心 患者和疾病是两个密切相关而完全不同的概念，是医生职责的两个中心范畴，病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体，病人除了有疾病的生物学特征外，还具有人的社会学特征，因此疾病和病人在医生的心目中具有不同的分量。纵观医学发展史，随着医疗科技的发展，医生的关注中心发生了重大的转移。古代医生对于病人更加关注，我们可以从希波克拉底的一句至理名言中得到这位先哲的重要启示：“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病，更重要得多”。事实上，古代的医生对病人都主意全面观察，包括他们的出身、机关、经历、体质状况等等，但是自16世纪文艺复兴时代开始的一系列科学革命，包括人体解剖学，生物学、化学等学科的发展以及显微镜的发明，使人们对人体和疾病的本质从系统、组织、细胞，甚至分子等不同层次加以认识，揭开了古代医学的模糊笼统的面纱，露出了精确而清晰的现代医学的面目，医生的关注中心自然而然的从病人转移到了疾病。医生关注中心的转移是医学模式转变的结果。 二、生物医学模式——以疾病为中心 从文艺复兴时代发展起来的生物医学模式至今在现代医学体系中仍占统治地位。其优越性表现在： ①以生物科学为基础，具有客观性和科学性。 ② 理论和方法简单，直观，易于掌握。 ③ 资料如实验室检查，活体或尸检的结果可以得到科学方法的确认。 ④ 使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患。 在生物医学模式中疾病是一个自主的主体，以通用的准则来解释疾病，而与病人的生活背景无关，将疾病从病人的社会文化环境中抽里出来，形成了该模式的重要缺陷。 生物医学模式的缺陷1、以疾病为中心，忽视病人的需求，2、医患关系疏远，病人依从性降低。3、医师思维的片面、封闭。 三、 生物—心理—社会医学模式——以人为中心 (一)生物—心理—社会医学模式是人类发展的必然趋势 疾病谱、死亡普的改变、人们对健康新的认识和定义以及医学相关领域的发展促进了生物—心理—社会医学模式的产生。 病人的宏观世界和微观世界 病人不仅仅是指患某种疾病的人，还包括有健康问题而需要医务人员帮助的社会成员。病人首先是人，是在特定环境中从事物质生产活动和精神文化活动并能表现自己独特个性的存在物。人有自然性和社会性。人首先具有自然特性，是由自然物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成。最终人又分解成这些物质回归自然。这些自然物质构成了人的微观世界（microcosmic world），是生物医学可以采用自然科学的方法加以研究、量化和精确测定。 其次，人有其社会性，具有特定的背景，包括个人背景、家庭背景、社区背景乃至社会背景等；每个人还有特定的社会关系，包括人与人、人与家庭、社区、社会、国家，人与生态环境等诸多关系。人的社会性受到法律、道德、文化、宗教、经济等众多因素的影响。人的特定的背景和各种关系构成了人的宏观世界（magnificent world），是属于心理学、社会学、经济学、伦理学、法学和人类学等许多社会科学的研究范畴，是一个复杂的、多元的、难以量化的世界。 人存在于自然和社会所组成的生态系统中，处于宏观世界和微观世界的焦点。宏观世界与微观世界相互联系、相互作用，任何世界中的变化都会对人的健康产生重大的影响。作为人类存在的人有共同的自然性和社会性规律，但作为个体存在的人又有其独特的个性，这是人的宏观世界和微观世界共同作用所产生的，个性也是影响人健康的重要因素 （三）以人为中心的健康照顾的基本点——进入病人的世界，了解人的个性 以疾病为中心是一种集中思维，相当于用显微镜去观察物体；而以病人为中心却是一种发散思维，相当于用望远镜去观察物体；前者更注重实质，后者更注