第8单元 脑损伤.doc

第8单元 脑损伤 一、脑震荡 临床表现以一过性的意识障碍和逆行性遗忘为特征。意识丧失不超过30分钟。严重时伴有生命体征的改变，如面色苍白、出冷汗、心动过缓、呼吸表浅等。同时有神经系统改变如肌张力降低，反射消失等。醒后有头痛、恶心、呕吐等症状。神经系统查体无阳性体征。CT及脑脊液检查正常。处理：①行头颅CT检查；②留院观察24小时；③观察意识、瞳孔等生命体征及神经系统反应；④对症治疗；⑤注意并交代病情有可能恶化，如出现迟发性颅内血肿等。 二、脑挫裂伤 单发或多发。在颅脑减速伤中，多发生于着力点的对侧，即对冲性脑挫裂伤，常见于额极、颞极及其底面。在颅脑加速伤中发生于着力点局部，如严重的凹陷性骨折之下也可发生。脑挫裂伤常合并外伤性蛛网膜下腔出血和急性硬脑膜下血肿。临床表现为颅内压增高，脑膜刺激征：头痛、恶心或呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性。功能区的挫裂伤可出现不同程度的神经功能缺失症状。腰穿脑脊液血性。CT显示挫伤部位水肿、出血或血肿。 三、颅内血肿 颅脑损伤引起颅内各层次和各结构的损伤和出血。当出血量达到一定程度时，产生占位效应，外伤性颅内血肿形成后，其严重性在于引起颅内压增高而导致脑疝。颅内血肿按出血量的层次分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。颅内血肿的一般临床特点是伤后发生进行性颅内压增高。按血肿引起颅内压增高或脑疝症状所经历的时间分为三类：3天内发生者为急性型，3天后至3周内发生者为亚急性型，3周后发生者为慢性型。 1．硬脑膜外血肿 硬脑膜外血肿多发生在直接受力部位，颞区最常见。发生机制为骨折或颅骨的变形造成硬脑膜的剥离和颅骨、硬脑膜血管的出血。硬脑膜外出血幕上超过20m1、幕下超过1 0ml易产生占位效应，称为硬脑膜外血肿，容易引起颅内压增高或脑疝。硬脑膜外血肿的出血来源：最常见的为硬脑膜中动脉出血（2001），常在6～12小时，甚至更短的时间内发生颅内压增高和脑疝，称之为急性硬脑膜外血肿。板障、静脉或静脉窦破裂的出血临床症状出现较迟。急性硬膜外血肿的典型临床表现有中间清醒期，即为伤后有一过性的意识障碍后清醒，经过一段时间后再度进入昏迷（2000、2002、2003、2005、2006）。首次昏迷是因脑震荡，再次昏迷是颅内血肿的进行性压迫造成的。当再度进入昏迷时最根本的治疗措施是清除血肿。诊断标准：头部外伤史；伤后意识变化有中间清醒期；伤后有进行性颅内压增高表现，晚期出现小脑幕切迹疝症状；X线头颅平片上骨折线经过硬脑膜中动脉沟或静脉窦；CT表现为颅骨内板下的凸透镜形高密度占位（2000）。 2．急性硬膜下血肿（2001、2003）　多与脑挫裂伤合并存在。头痛、呕吐等临床症状较重。头部外伤史；昏迷时间较长；外伤后有蛛网膜下腔出血的临床表现；脑膜刺激征；若功能区受损，可能有神经或精神症状；CT示脑挫裂伤灶和蛛网膜下腔出血的征象。 3．慢性硬脑膜下血肿 诊断（2007）：①多见于中老年人；②不明显的外伤史；③慢性颅内压增高症状；④有精神症状；⑤有肢体偏瘫和尿失禁；⑥最确切的诊断为CT检查。50岁以上的老年人易发生，患有血管病变或出血、凝血系统异常时，较易发生。多数有不明显的外伤史，但确切机制不详。临床表现为慢性颅内压增高和脑的高级功能障碍，如智力和记忆力减退、精神或性格异常等症状。脑受压严重时，可有轻度偏瘫、步态不稳和小便失禁等慢性脑受压的临床表现。CT检查可以明确诊断，表现为颅骨内板下的多个脑叶表面广泛分布的新月形占位性病变，依据病程的长短，病变可以是高密度、等密度、混杂密度和低密度。 4．颅内血肿的CT表现（2005、2006、2007）　①急性期通常表现为高密度的占位性病变，亚急性期和慢性期依据发病时间的长短可表现为等密度、混杂密度或低密度占位；②局部脑沟和脑回受压移位和变形；③中线结构（第3脑室、透明隔和松果体等）移位；④脑室、脑池受压移位或变形。硬脑膜外血肿多分布于颞区，其次为额区和顶区。 （1）急性硬脑膜外血肿：CT表现为颅骨内板下方的局限性梭形高密度区，局部常有颅骨骨折合并发生（2000）；少数位于枕部，表现为颅骨内板下方的局限性梭形或半月形高密度区，局部常有颅骨骨折合并发生。 （2）硬脑膜下血肿并发于脑挫裂伤者好发于额极、颞极和额叶的眶面，无脑挫裂伤，出血来源于静脉或静脉窦者，好发于大脑的凸面，多数表现为范围较广泛的、硬脑膜和蛛网膜之间的广泛分布的新月形或半月形高密度占位。少数为混杂密度或低密度。 （3）慢性硬脑膜下血肿：CT多数表现为颅骨内板下的新月形或半月形低密度占位。在血肿演变的不同阶段病变也可以表现为高密度、混杂密度、等密度占位。在血肿的等密度期诊断有困难时，借助于其他占位征象有助于鉴别。 5．颅内血肿的处理 （1）非手术指征：无进行性意识障碍和颅内压增高的症状，或经严密观察上述症状已有好转；