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附件1 宁波市老年人“一键通”电话机 免费安装申请审批表 县（市）区 街道（乡镇） 社区（行政村） 年 月 日 申请家庭户主姓名 性别 身份证 号码 户籍地 住址 住宅固定电话 现居住 住址 家庭其他成员基本情况 姓名 性别 年龄 有关情况简要说明 社区 （行政村） 意见 经办人： 年 月 日（公章） 街道 （乡镇） 意见 经办人： 年 月 日（公章） 县（市）区意见 经办人： 年 月 日（公章） 注：此表一式二份，街道（乡镇）、81890求助服务中心各一份。 附件2 宁波市老年人应急求助信息登记表 区 街道（乡镇） 社区（村）（盖章） 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 家 庭 住 址 家庭电话 户籍地址 原工作 单 位 原职务 主要病历 主要禁忌药物及过敏史 家人姓名 关系 联 系 电 话 手机* 志愿者姓名（邻居） 联 系 电 话 手机 小区门卫值班室 联 系 电 话 手机 雇用服务员姓名 联 系 电 话 手机 专职保健医生姓名 联 系 电 话 手机 社区（村） 联系人* 联 系 电 话 手机* 街道/乡镇值班电话* 联 系 电 话 手机* 原单位值班电话 联 系 电 话 手机 81890 审批意见 注：此表中的家人姓名尽可能多填写几个，以确保在紧急情况下能联系得上。 填表人： 联系电话： 附件3 81890“一键通”话机用户须知 81890是政府搭建的公共信息服务平台，是宁波话“拨一拨就灵”的谐音。81890“一键通”电话机是81890专为老年人提供服务的载体。为了正确、安全地使用81890“一键通”电话机，请用户本人及监护人务必注意以下条款： 一、81890一键通应急呼叫系统是81890为老人开设的应急呼叫绿色通道，81890将24小时免费提供优质的信息服务。81890“一键通”应急呼叫系统对于老人的健康和人身安全可以起到积极的辅助保障作用，但一键通话机及通讯设备、通讯线路均有不稳定因素，老人的财产及生命安全主要还是以家庭成员、监护人照料为主，对于老人所发生的财产及生命安全意外情况81890服务平台不承担任何责任。 二、老人及监护人员要不定期对81890“一键通”电话机进行测试，确保通讯线路以及设备的正常运行。如发现话机出现故障的，应及时到81890进行更换或维修。 三、出现“一键通”话机或遥控电池不足情况时，用户应及时更换电池。 四、用户必须确保《老年人基本情况登记表》中填写的信息真实可靠，所登记的信息一旦发生变化要及时以书面形式向81890申请变更。登记表中的联系人，为老人应急上门服务的责任人。 五、用户必须要让家人、监护人及相关的联系人都知道老人已经是81890“一键通”用户。老人如出现突发事件，便于81890呼叫平台能及时与所登记的联系人取得联系，使联系人能及时上门为老人服务。 六、老人自行提出退出一键通服务系统或该老人去世，81890终止一键通服务。 七、81890“一键通”求助处理一般流程： 1.老人遇到突发事件，使用“一键通”话机向81890求助，如果能正常交流沟通的，81890将根据老人的要求及时进行处理；如果老人不能交流（比如讲不出话等），81890将及时与《老年人基本情况登记表》中所登记的联系人联系，由联系人负责上门查看并处理。 2.老人在生活中遇到困难，需要家电维修、管道疏通等生活服务时，使用“一键通”话机向81890求助，由81890指派特别推荐企业上门提供服务，所产生的费用由老人自行承担。 对于以上每项条款，本人均已了解并同意。 受知人签字： 年 月 日 （备注：此用户须知一式二份，一份老人留存，一份81890存档。） 3