临床用药纵横-好医生.doc

临床用药纵横(1) 近年来，试题的变化趋势之一是强化临床实践。用药的选择为其中的重要组成部分。 为此熟练地掌握几个重要疾病的用药实属必要。 高血压用药——降压药物 分类 人群选择 注意事项 1、利尿剂 增强其他降压药的疗效 （1）噻嗪类（中效利尿药） ★氢氯噻嗪 氯噻嗪 轻中度高血压、合并肥胖或糖尿病 女性更年期、 老年人 痛风禁用 （2）袢利尿剂（高效利尿药） ★呋塞米（速尿） 布美他尼 特别适用合并肾功能不全者 痛风禁用 （3）保钾利尿剂（低效利尿药） 螺内酯（安体舒通） 较少单用，多与其他利尿药合用 2、β肾上腺素受体阻滞剂 与利尿药合用，效果尤佳 老年人疗效差 （1）β受体阻滞剂 ★普奈洛尔（心得安） 阿替洛尔 美托洛尔 临床多用 心率较快的中、青年高血压；合并心绞痛、心肌梗死后、甲亢、心律失常、焦虑者。 心动过缓、糖尿病慎用。心衰、哮喘、病态窦房结综合征禁用 （2）α、β受体阻滞剂 拉贝洛尔 氨碘洛尔 中、重度高血压、心绞痛 哮喘及心功能不全禁用 3、钙通道阻滞剂（CCB）（钙拮抗药） （1）Ⅰ类，二氢吡啶类 ★硝苯地平（心痛定） 苯磺酸左旋氨氯地平（施慧达） 老年效果佳；合并糖尿病、冠心病、外周血管疾病者。 长期服用有抗动脉硬化作用 （2）Ⅱ类，非二氢吡啶类 维拉帕米 地尔硫卓 可用于高血压伴窦性或室性心动过速者。 不宜用于心衰、窦房结功能低下或传导阻滞 4、血管紧张素转换酶（ACEI）抑制剂 卡托普利（开博通） 依那普利（悦宁定） 联合用利尿剂效果增强。肥胖、糖尿病、心脏、肾脏受损者疗效好。特别适用于心衰、心肌梗死后者。 不良反应很少 5、血管紧张素Ⅱ受体（ARB）阻滞剂 氯沙坦 缬沙坦（维沙坦） 联合用利尿剂效果增强。肥胖、糖尿病、心脏、肾脏受损者疗效好。特别适用于心衰、心肌梗死后者。 不良反应很少 经典 降压药 血管平滑肌扩张药 ★硝普钠 高血压急症，嗜鉻细胞瘤引发高血压，高血压合并心衰 氰化物升高 α受体阻滞剂 哌唑嗪 轻、中度高血压 低血压 【治疗方案】 1、2级高血压（≥160/100）在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗。 比较合理的联合治疗方案是：利尿剂＋β受体阻滞药 利尿剂＋ACEI或ARB 二氢吡啶类（钙拮抗剂）＋β受体阻滞药 二氢吡啶类（钙拮抗剂）＋利尿剂或ACEI或ARB 2、三种降压药物联合应用时，必须包含利尿剂 3、血压平稳控制1～2年后，可以根据需要逐渐减少降压药物品种与剂量 特殊人群的降压问题 【糖尿病】 1、多数糖尿病合并高血压患者往往同时有：肥胖、高血脂和严重的靶器官损害。 2、通常需要2种以上降压药物联合治疗： 小剂量利尿剂＋ARB或ACEI或CCB（长效） 3、ARB或ACEI能有效减轻或延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。 【慢性肾衰竭】 1、高血压与肾病二者构成恶性循环。 2、通常需要3种或3种以上降压药物方能达到目标水平 3、ARB或ACEI在早、中期能延缓肾功能恶化；但是，在晚期（肌酐清除率＜30ml/min 或血肌酐超过265μmol/L）反可能促进肾功能恶化。 【脑血管疾病】 1、高血压合并脑血管病患者不能耐受需要下降过快或过大 2、常选用：ARB、CCB（长效）、ACEI或利尿剂。 【老年人】 钙通道阻滞剂（CCB）对老年患者有效好降压疗效，合并糖尿病、冠心病或外周血管病者更适宜先用钙通道阻滞剂。 A.硝苯地平口服 B.卡托普利口服 C.硝普钠静脉滴注√ D.哌唑嗪口服 E.呋塞米稀释后静注 7.男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白(＋)，选择最佳降压药物为 A.利尿剂 B.钙拮抗剂 C.ACEI √ D.a受体阻滞剂 E.β受体阻滞剂 8.无合并症的老年收缩期高血压患者降压宜首选： A.二氢吡啶类钙通道阻滞剂 √ B.p受体阻滞剂 C.a受体阻滞剂 D.血管紧张素转换酶抑制剂 E.中枢交感神经抑制剂 9.合并糖尿病、尿蛋白阳性的肥胖高血压患者降压宜首选： A.二氢吡啶类钙通道阻滞剂 B.p受体阻滞剂 C.