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护理风险管理及防范对策 医生网上偷菜导致患儿死亡 未认真查对，手术错误 山东潍坊某医院在一次手术中，手术室工作人员因为没有认真查对，误将心脏手术和扁桃体手术的两名患儿的手术间进行置换，导致应做心脏手术的患儿切除了扁桃体，应做扁桃体手术的患儿却打开了心脏，给患儿造成了严重的后果，在全国也造成了极大的影响。 静脉输液导致的医疗事故 患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸内科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上午9时，护士做治疗时误将同病房33床患者的氨卞青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，终因过敏性休克抢救无效死亡。 2010年6月，常州市三院心内科护士在为一位心梗病人 换接液体时未经仔细核对，将挂在旁边的一瓶肠内营养液误输给病人，不到十分钟，患者出现急性肺水肿，经全力抢救无效死亡。 这4起不良事件根本原因虽然各不相同（技术方面原因、制度执行不到位的原因），但在社会上都造成了极大的影响，给医院带来经济损失和名誉损失，给自身的职业生涯也带来不良后果，相关人员都进行相应的处分。“医疗风险无处不在”已成为共识。 如何降低这种风险，光靠这样的武装是解决不了问题的，降低护理风险需要我们自身不断努力（首先是遵章守法；其次要不断提高自身的业务素养和