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* * * * * * 事故树法 3、分析基本事件的结构重要度 基本事件i的结构重要度 基本事件不发生的状态值 基本事件发生的状态值 基本事件的状态值 基本事件的个数 * 事故树法 * 事故树法 * 事故树法 定性简易辨别方法 * 事故树法 收集树种各基本事件的发生概率; 从基本事件起向上计算每一个上一级事件的发生概率; 逐级上推,直到达到顶部事件。 4、顶上事件的发生概率P(T) * 事故树法 考察各基本事件发生概率的变化对顶上事件发生概率的影响程度。 通过改善或控制对顶上事件影响程度最大的因素,可有效减少事故概率。 5、概率重要度分析 基本事件i的发生概率 顶上事件的发生概率 * 事故树法 反映在事故树中,各基本事件的重要程度。 6、危险重要度(临界重要度)分析 基本事件i的发生概率 顶上事件的发生概率 基本事件i的概率重要度 * 事故树法 * 事故树法 减少最小割集的数量 增加割集中的基本事件(特别是割集中基本事件数量少,又不能清除的割集) 增加新的最小径集 减少径集中的基本事件 7、系统改善 * 事故原因调查法 事事故分析的重要组成部分,通过事故调查,确定事故发生的原因(直接和间接),为事故分析、制定对策措施提供必要的基础资料。 * 事故原因调查法 注意事项 事故调查的时机 调查人员组成 调查的内容和方法 认真聆听 * 事故原因调查法 详细把握事故发生的过程 事故现场的测量、检查工作 与事故有关的物件保管 公正的立场 重点为事故原因 平时事故现场的状况 管理上的调查 二次事故的调查 人、物、管理多方面 同时入手 * 事故原因调查法 事故原因调查的步骤 确认事实 查找、掌握事故因素 分析、确定事故原因 1收集有关人、物、管理方面的事实 2掌握事故前的经过 从人、物、管理方面查找事故因素 1掌握事故因素的相互关系和重要度 2确定直接原因和间接原因 * 事故调查过程 受伤者的特性 受伤者的工作性质 共同作业人员 服装、护具的选择和使用是否得当 气象和环境 物质、材料和货物的性质、形态以及是否处在正确的位置和状态,使用是否得当 设备和机械的安全状态 管理章程、作业规范的有无 类似事故及其对策 监督和管理状况 管理 人 物 时间、地点、人员…… 操作过程是否规范 其他因素是否处在正确的状态 事故经过 找出事故原因 * 事故原因分析 不稳定的政治因素与不和谐的多元社会文化 本身的设备故障和人员操作不当 停电、自然灾害、踩踏、乘客坠落等突发事件 客流密集,群死群伤,影响社会稳定,甚至社会动荡 系统复杂,设备关联性强,可靠性重要 导致供电系统、排水系统的撞断; 列车运营终端,甚至人员伤亡 * 事故原因分析 1、海因里希分析方法 事故分析 原因调查 环境调查 基本调查 环境调查 提出建议 选择对策 实施措施 评价成效 * 事故原因分析 2、日本的分析方法 状况 原因 对策 伤害 事故类别 现象 类型 直接原因 间接原因 身体部位 跌倒 冲击 触电 …….. 火灾 爆炸 中毒 ……. 机械的 化学的 射线 ……. 人的不安全行为 技术 人际 物 伤害种类 教育 人机 物的不安全状态 伤害程度 管理 管理法规 * 特别事故的调查——人为因素 1)人失误的性质 了解失误的形式、何时发生、为什么发生 失误不是单一的现象,而是以多种形式出现的 感觉器官衰减 长时间注意力集中 技术操作熟练程度 正反两方面 熟练者只需稍加用心 熟练者通常心不在焉 相同的失误形式在表现在不同的场合 * 特别事故的调查——人为因素 2)人失误的模式 不正确的应用知识 规章性 缺乏专业的知识培养 知识性 执行工作中受到干扰 技能性 * 事故危险的动态模型 要降低事故率,可以通过干预手段有效降低人们愿意接受的危险水平. 事故的发生频率是一个闭合和循环、自身调节的过程 每个人都有一个特定的危险水平,即他们所能接受的危险水平 * 事故危险的动态模型 1、动态平衡理论 影响因素 重要因素 关键 某些因素对每操作小时中事故发生的频率仅有一点影响 有些变量可能对单位事故率影响很大 人们对于事故率的可接受水平 博弈 个人特性的改变将促成目标水平的改变 事故的损失和行为的谨慎程度 总是彼此相互制约的 * 事故危险的动态模型 2、动态平衡过程 事故率提升 人的行为改变(谨慎) 事故率下降 人的行为改变(松懈) 希望的危险水平S1 所能感知的危险水平S2 比较 S1S2:谨慎 S1S2:松懈 行为改变 危险水平长期内是保持不变的 * 案例1 芬兰的一个研究,调查了沿高速公路安装反射标杆的作用(每小时限速80km),随机选择路段总长548km安装这种标杆与另一条长586km没有安装反射标杆的路段相比较发现,安装反射标杆可增加黑暗中行车的速度,但是没有任何迹象表明在这路段上减少
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