聂莉芳学术思想及治疗慢性肾脏病的经验总结和临床研究.pdf

二、治法研究 慢性肾脏病与调理脾胃法：通过《黄帝内经》、 《伤寒杂病论》和《脾胃 论》脾胃学说的形成与发展的分析，结合聂莉芳教授肾病临床实践，体会到李 东垣的补中气、升清阳、泻阴火对慢性肾脏疾病有较大启示，并提出了具体的 治法。主张按肾脏病的类型、脏腑定位和病性来区分阴火的性质。按病性讲， 包括热毒、湿热(上中下三焦)和郁热，按病位讲则涉及心、肝、肾、三焦、 胃、肠等。然后在健脾的基础上，确定相应的散火和降火的治法。 慢性肾脏病与活血化瘀法：聂莉芳教授对肾病的血瘀证和活血化瘀治法有 其独特的看法，强调微观与宏观相结合，以宏观为主，不能一见肾小球病变都 活血化瘀通络。活血化瘀要适度，需注意活血化瘀的适应症和禁忌症。运用活 血化瘀疗法要从中医病因病机出发，采取针对性的治疗。 三、疾病诊治经验 重点总结了聂莉芳教授治疗肾病综合征(膜性肾病)、IgA肾病、糖尿病肾 病等疾病的诊治经验。 肾病综合征(膜性肾病)：首先要尽量明确病因和诱因。如易感冒者强调 益气固表为先；易腹泻者则以健脾止泻为先。要顾护正气，慎用攻伐。先控制 突出症状，后治蛋白尿。 IgA肾病多系脾肾虚损，诱因则责之外邪与过劳；聂莉芳教授提出气阴两虚 证是IgA肾病最常见证型的学术观点，运用益气养阴法为主治疗IgA肾病，取得了 较好的疗效。 糖尿病肾病分为早、中、晚三期进行辨证论治。早期以参芪地黄汤益气养阴， 可配水陆二仙丹固肾涩精。中期以水肿为主要表现，可分别运用健脾利水、温阳 利水、育阴利水、行气活血利水之法。晚期则强调按慢性肾功能衰竭(关格病) 论治。 四、用方经验 重点介绍聂莉芳教授运用参芪地黄汤、当归芍药散、香砂六君子汤、逍遥 散等方剂的经验。 参芪地黄汤作为健脾补肾、益气养阴的主要方剂，在慢性肾脏病临床应用 2 十分广泛。具体运用时，需辨病与辨证相结合，审证求因与辨证论证相结合， 随证加减。 当归芍药散证的病机关键是脾虚血瘀水停。肾病综合征、高血压肾损害、糖 尿病肾病等疾病常见瘀血证，当归芍药散是首选方剂之一。 香砂六君子汤是聂莉芳教授尤善用的方剂之一。在使用时要注重补中益气 汤、参苓白术丸、香砂六君子汤等方剂适应症的鉴别；要注重健脾益气与理气化 湿药物的权衡；在香砂六君子汤的加减上亦颇为独特，如脾虚兼热毒，加金银花、 连翘。 逍遥散证涉及肝郁、血虚、脾虚三个方面，三者之间相互关联，相互制约。 逍遥散中孰为君药，历代医家看法不一。聂莉芳教授推崇芍药，她认为肾炎血尿 不少与肝不藏血、血不归经有关，因而芍药酸敛阴柔更合适。 湿热或湿浊或寒湿是CRF最常见的证候。湿热者用黄连温胆汤清热化湿，湿 浊或寒湿者用温胆汤化湿和胃。 五、用药特点 在用药上，强调医生首先熟悉药物的性味，在此基础上灵活变通，“补泻 在味，随时换气。聂莉芳教授在使用大黄、黄芪、石膏等药物上有独特经验。 使用大黄时，必须在中医理论指导下，不可拘泥于大黄能降尿素氮之说， 否则有“虚虚”之弊。 石膏用于过敏紫癜性肾炎、烦渴、汗证、口腔溃疡、发热等疾病，常可获 效。 用好黄芪，配伍是关键。以黄芪为君药的经典方剂有参芪地黄汤、补中益 气汤、防己黄芪汤、玉屏风散等。 六、临床研究 1．中医药延缓原发性肾小球疾病CRF患者肾功能进展的队列研究 目的：评价以加味参芪地黄汤为主的中医药治疗方案在延缓慢性肾衰竭 (CRF)方面的作用。方法：采用前瞻性队列研究，以血肌酐在 方案加西医基础治疗为中医治疗组(32例)，以西医基础治疗为对照组(25例)， 通过2年的随访观察，主要血红蛋白(HB)、血浆白蛋白(ALB)、血清肌酐(Scr)、 3 估算肾小球滤过率(eGFR)、血清肌酐倒数斜率(b值)、终点事件等为观察指 标，观察两组延缓CRF进展的疗效。结果：(1)肾功能进展情况：治疗24个 月时中医治疗组Scr水平下降，eGFR水平上升，血清肌酐倒数(1／Scr)与时 间直线回归斜率b值总体呈正值，均优于对照组(PO．05)。其中中医治疗组 (3)24个月后中医治疗组出现终点事件2例(6．25％)，对照组为4例(16％)， 两组比较差异无统计学意义(P0．05)。结论：中医药对延缓原发性肾小球疾 病CRF患者的肾功能进展有一定的作用。 2．益气滋肾颗粒干预IgA肾病蛋白尿的171例临床疗效评价 目的：主