髂内动脉结扎的生理学研究资料.pptxVIP

髂内动脉结扎的生理学研究 创伤科 李辉 文章发表于1968年的J Obstet Gynaec Brit Cwlth 引用次数超过230次 通过病例对照试验说明髂内动脉结扎的安全性、有效性，包括产生作用的生理机制、侧枝循环代偿等 提供了确切有效的数据和图片来说明髂内动脉结扎的生理机制。 虽然这篇文章是以妇产科患者为研究对象，不过在生理机制方面却是通用的。 文章背景 髂内动脉结扎用于控制出血最早是Kelly 在1894年第一次报道，这一技术在当时没有得到广泛的应用。当时认为结扎了髂内动脉可以完全切断骨盆的血液循环，这一观点在当时被普遍接受。但事实是否如此呢，本文就是要说明这一问题。 方法 这一研究共纳入了51名患者，其中45例接受了髂内动脉结扎，6例为对照，所有患者均有开腹手术的指征。 动脉压力测量：22名患者在术前和术后接受了髂内动脉压力的测量。术前测量是在子宫动脉，术后是在髂内动脉结扎部位的远端。所有患者均在一侧进行髂内动脉结扎（22名患者中共17例进行双侧髂内动脉结扎）。 最开始是通过22号导管连接水银测压器进行动脉压测量（共9例），后面13例通过statham pressure transducer进行测量。 方法 造影：27名患者进行了主动脉造影，其中21例已经接受髂内动脉结扎，18例为双侧，3例为单侧。其中3例在术中即刻进行了主动脉造影。也有部分在术后较长时间进行造影，最长者为3年。 造影剂注入的途径：第一种为术中直接注入主动脉，第二种为股动脉插管注入造影剂（24例）。 造影剂的剂量为40ml，造影在10s内共拍摄图像28张，前4秒每秒4张，后6秒共12张。 双侧髂内动脉和卵巢动脉结扎后的造影图像 结果 髂内动脉结扎后，结扎点远端几乎不能触及脉搏。 脉压减小是最明显的表现：双侧髂内动脉结扎后下降约85%，单侧髂内动脉结扎后同侧下降约77%，对侧下降约14%。 平均动脉压下降：双侧髂内动脉结扎后平均动脉压下降约24%，单侧髂内动脉结扎后同侧下降22%，对侧下降10%。 血流量评估：方法：统计术前和术后15秒内血液自由通过置于旁路血管的穿刺针流进容器的量。结果发现结扎同侧血流量下降了48%，单侧髂内动脉结扎时对侧血管未检测这一指标（可能是为了预防出血，避免加重不必要的副损伤）。 结果 造影的结果：髂内动脉结扎后，其侧枝循环的途径也逐渐显现，在造影下可以清楚看到。需要强调的是造影剂可以进入骨盆内所有动脉，即使刚刚才完成髂内动脉结扎。也就是说，血流并没有因为髂内动脉结扎而消失。 即使髂内动脉的所有分支均被结扎，仍可以发现骨盆所有血管均有显影。因此，提示髂内动脉结扎改变了血流的方向，但是并没有终止骨盆的血流。因此，在髂内动脉结扎后没有形成侧枝循环的必要，因为这些侧枝循环在结扎后就已存在。 此外，作者也发现这些侧枝循环没有得到代偿性的增生，即使数年后检查结果也类似，原因可能就是侧枝循环的血流已经够用。 髂内动脉结扎前后的造影图像 侧枝循环 3对侧枝循环动脉： 腰动脉-髂腰动脉 骶正中动脉-骶外侧动脉 直肠上动脉-直肠中动脉 通常只有第1、2对侧枝循环在髂内动脉结扎后起作用。这两个侧枝循环已足够维持血液循环，也是最为直接的两条通路。第三条通路只有在髂内动脉后面分支被结扎时才起作用。 当所有侧枝被结扎时，可以发现每个侧枝血液呈逆流。造影仍可以发现骨盆的全部动脉都有显影。 研究同时发现，脉压以及平均动脉压减小主要来自同侧髂内动脉结扎，对侧结扎对本侧的影响很小。 本文的一些观点 髂内动脉结扎止血的机制：髂内动脉结扎使脉压减小，类似将动脉系统转换为静脉系统。虽然结扎后平均动脉压仍高于静脉系统，但是动脉本身的杵锤效应得到显著减弱。经验也显示静脉系出血可以通过压迫或填塞加以控制。结扎后，伤口的血凝块也不容易被冲走。 髂内动脉结扎起到止血效应的基本原理就是脉压显著下降，脉压下降是由于侧枝循环的血管直径较小所致。 所有患者均未出现组织坏死，原因就是骨盆内组织仍有足够的血供。 谢谢大家