江门市危险化学品储存企业.docVIP

编号： 江门市危险化学品储存企业 设立（改建、扩建） 审 批 表 申 请 单 位_________________________ 法 定 代 表 人_________________________ 经 办 人_________________________ 填 表 日 期_________________________ 填表说明 一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。 二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。 三、本表中的“企业名称”、“地址”、“网址”和“电子信箱”栏目填写全称。 四、储存企业类型包括危险化学品经营企业自用和专用储存企业，请在相应的□内打“√”。 五、本表中的“企业类型”，按国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）划分的企业类型填写。 六、危险化学品的品名，应对照《危险化学品名录》（2002）填写。国务院有关部门确定并公布新的危险化学品目录后，按目录中的品名填写。改建、扩建的应分别在相应的□内打“√”。 七、储存量指储存设施存放某一种危险化学品的最高数量。 八、储存场所周边情况，接东、南、西、北等方向填列标志物的方位和距离。 九、安全生产管理制度栏中所列的7种安全生产管理制度缺一不可，且应可行。 十、负责人包括本企业的法定代表人、正副职领导；安全管理人员包括一般安全管理人员和注册安全主任；工程技术人员包括主要技术负责人、技术科室负责人和主要技术人员。 企业名称 注册地址 储存企业类型 自用□ 专用储存□ 经济性质 经济类型 传 真 邮政编码 电子邮箱 网 址 法定代表人 电话 手机 安全负责人 电话 手机 注册资本（万元） 上年营业额（万元） 储存设施 地 址 建筑结构 储存能力 产 权 自有□ 承包□ 租赁□ 建筑面积 m2 申请储存危险化学品情况（设立□ 改建□ 扩建□） 危险品编号 品 名 别 名 计量 单位 申请储存量 企业法定代表人签字： 年 月 日 企业盖章： 年 月 日 储 存 场 所 周 边 情 况 方位 距离（m） 重要单位、建筑物、设施名称 主要消防设备、防护器具配备情况 名 称 型号规格 数量（台/套） 状况 备 注 安 全 生 产 管 理 制 度 制 度 名 称 有 无 1、安全操作制度 2、安全教育培训制度 3、装卸管理制度 4、仓库管理制度 5、处置废弃物管理制度 6、事故应急预案 7、安全检查制度 企 业 有 关 人 员 情 况 职工人数 其 中 1、安全机构人数 2、注册安全主任人数 类 别 姓名 文化 程度 所学 专业 职称 从事专业 工作年限 培训证书号 负责人 安全管理人员 工程技术人员 仓库保管人员 安全评价情况 评价单位 资质证号 负责人 评价时间 安 全 评 价 意 见 所在区 （市）安监局初审意见 负责人： （公章） 年 月 日 所在区 （市）人 民政府 意见 负责人： （公章） 年 月 日 市 专 家 组 审 查 意 见 组长： 年 月 日 市安 监局 经办 科室 审核 意见 经办人：