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第八章 胆红素代谢紊乱 正常胆红素（bilirubin）的代谢包括其生成、血液中运输，肝细胞对胆红素的摄取、运载、酯化、排泄以及肠-肝循环等过程；在某些病理情况下，可因胆红素代谢中一个或多个环节发生异常出现胆红素代谢紊乱。 第一节 正常胆红素代谢 1. 胆红素的来源与生成 （1）来源：体内胆红素的主要来源是衰老的红细胞，约占80%~85%，正常成年人，每天约有6g血红蛋白转变为胆红素。其余则为旁路胆红素，包括肌红蛋白、细胞色素以及骨髓中无效造血时的原料血红蛋白分解而产生。 （2）生成：衰老的红细胞在单核-吞噬细胞系统中被单核和巨噬细胞认别并吞噬，将血红蛋白分解成珠蛋白和血红素，后者在细胞内质网的血红素氧化酶的作用下，生成胆绿素。至于旁路性来源的其它物质因含有血红素或卟啉环的结构，也同样生成胆绿素。进入胞液中的胆绿素在胆绿素还原酶作用下，生成胆红素。这种胆红素为脂溶性，易透过细胞膜而进入血液，称非酯型胆红素（nonesterified bilirubin）。以前曾称间接胆红素、未结合胆红素或血胆红素。 2. 非酯型胆红素在血液的运输 非酯型胆红素在血液中主要与血浆白蛋白结合（少量的与α球蛋白结合）后运至肝细胞。它与白蛋白形成复合体，不能经肾从尿中排出。与白蛋白结合后的非酯型胆红素也不易透过细胞膜和血脑屏障，可减少对细胞的毒性作用。这种结合过程受血浆白蛋白含量和某些有机阴离子及氢离子浓度等因素的影响。 3. 肝细胞对胆红素的处理 肝细胞对胆红素的处理包括摄取、运载、酯化和排泄。 （1）摄取：Disse腔胆红素与白蛋白分离后，由肝窦侧肝细胞膜上特异载体或有机阴离子转运肽转运入肝细胞内。在生理条件下，约97%的非酯型胆红素被肝细胞摄取，再加工处理，进行生物转化。 （2）运载：摄入肝细胞内的非酯型胆红素绝大部分与Y蛋白结合，运载至滑面内质网，只有当Y蛋白与胆红素结合量接近饱和时，z蛋白才与胆红素结合，参与胆红素的肝内运载。 （3）酯化：非酯型胆红素被运载至肝细胞的滑面内质网后，其中75%左右在胆红素-UDP葡萄糖醛酸基转移酶（bilirubin UDP-glucuronyl transferase,bilirubin-UDT）的作用下，将尿嘧啶核苷二磷酸葡萄糖醛酸（UDPGA）中的葡萄糖醛酸转移到胆红素上，生成胆红素葡萄糖单酯（20%~30%）或双酯（70~80%）。另外25%左右的非酯型胆红素可与其它物质生成相应的胆红素酯，如胆红素甘氨酸酯、胆红素牛磺酸酯、胆红素硫酸酯和胆红素磷酸酯等。这些酯化的胆红素称酯型胆红素（esterified bilirubin），以前曾称直接胆红素、结合胆红素或肝胆红素等。酯型胆红素为水溶性，其毒性作用小，且与白蛋白的亲和力较小，易解离。未与白蛋白结合的酯型胆红素可经肾小球滤出，随尿排出体外。 （4）排泄：肝细胞毛细胆管侧膜上有排泄胆汁ATP依赖的载体，其功能除运载酯型胆红素外，还可运载药物及其它有机阴离子物质。该载体功能障碍时，使酯型胆红素排泄障碍而反流入血。 4. 胆素原的肠肝循环 随胆汁排入肠道的酯型胆红素，在回肠和结肠的细菌β-葡萄糖苷酶作用下，脱下葡萄糖醛酸基再经多次加氢还原生成无色的胆素原（包括粪胆原、尿胆原），80%~90%的胆素原随粪便排出体外，在肠道下段与空气接触，氧化成粪胆素，使粪便呈黄色。10%~20%的胆素原再吸收入血，经门静脉入肝，绝大部分再经肝细胞酯化后排入肠腔，这一过程称为胆素原的肠肝循环。只有极少量胆素原经肝静脉入体循环从肾脏随尿排出，遇空气氧化成尿胆素。 以上提到的胆绿素、胆红素、胆素原与胆素总称为胆色素，是体内铁卟啉化合物的代谢产物，胆红素是胆色素中的一种。从胆红素的正常代谢过程可看出，机体不断的产生胆红素，又经肝处理后，不断的排出，保持动态平衡。若胆红素代谢障碍，可引起高胆红素血症而导致黄疸。 第二节 黄 疸 黄疸（jaundice）是指由于血清胆红素浓度增高而引起的皮肤、巩膜、粘膜、大部分组织和内脏器官及某些体液的黄染。正常机体血清胆红素浓度为1.7~17.1μmol/L，高于19μmol/L称高胆红素血症（hyperbilirubinemia），若超过34.4μmol/L，即可出现明显黄疸。若超过正常而又低于34.4μmol/L,且临床上尚未出现明显的皮肤、巩膜黄染时，则称隐性黄疸。 一、分类 黄疸的原因和类型很多。根据发病原因可将黄疸分为溶血性、肝细胞性和梗阻性三类，这是临床上最常见的三种类型黄疸；根据黄疸的病变发生部位可分为肝前性、肝性和肝后性三类；根据血清中增多的胆红素类型可分为非酯型胆红素增多型和酯型胆红素增多型两大类型。 二、病因与发病机制 （一）非酯型胆红素增多的黄疸 这类型黄疸主要是因非酯型胆红素生成过多，如溶血或旁路性胆红素生成增多。