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序贯机械通气病例讨论 北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 罗 祖 金 病史介绍 男性，68岁，肥胖 反复咳嗽、咳痰20余年 4年前活动后气短，渐发展至上二楼便感呼吸困难 1个月前无明显诱因上述症状加重，伴双下肢水肿 5月30日出现咳嗽，咳黄粘痰，量多，神志不清 血气pH7.048，PaCO2 127.5，PaO2 54.4，立即经口气管插管 因撤机困难于2005年6月8日收入RICU 入院诊断 慢性阻塞性肺疾病急性发作 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 肺性脑病 II型呼吸衰竭 上消化道出血 治疗策略 影响撤机的因素：肺部感染 对症处理 控制感染：合理应用抗生素、加强气道管理 呼吸支持 控制上消化道出血 加强营养 控制肺部感染 加强气道管理 将气管插管由6.5号改为8号 加强气囊上滞留物清除 两次纤支镜检查发现气道严重充血、水肿，气道痉挛 经支气管肺泡灌洗后吸出较多痰液和痰栓 影像学改变 影像学改变 呼吸支持 气道内给药 行支气管扩张试验（+） 给予甲强龙静点 普米克令舒雾化、必可酮和万托林（MDI）吸入 常规给予沐舒坦及氨茶碱 呼吸支持 初始模式为SIMV＋PSV＋PEEP，FiO240～50%，VT380～420，Ti0.8～1s，f14，PS15，PEEP5 自主呼吸频率约30次/分，不能触发呼吸机送气 Ppeak30～35，Pplat22～24，PEEPi12～14 f14～15，MV6～7 呼吸支持 6月10日：将模式改为ASV，估测体重70kg，将分钟通气量百分比(MV％)设为60% Pplat20～22，PEEPi10～12，f8～10，MV7～8 血气分析 pH 7.33～7.37，PaCO2 67～72，PaO2 65～90 拔管时机 如何选择拔管时机？ 此时是否应该拔管？ “肺部感染控制窗(PIC Window)”概念 拔管后如何进行呼吸支持 NPPV？ 鼻导管或文丘里面罩吸氧？ 有创无创序贯通气的概念 AECOPD的病理生理改变 呼吸负荷增加及呼吸动力降低 气道阻力增加 动态肺过度充气(DPH) 内源性呼气末正压(PEEPi) 呼吸肌疲劳 急性加重时进一步恶化 NPPV在AECOPD患者中的作用 改善通气和氧合 减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 对抗内源性PEEP，改善吸气触发 吸气时正压辅助 所有患者都适合序贯通气？ 行无创通气时要求患者具备一些基本条件 神志清楚，合作治疗 无需人工气道保护（气道分泌物、误吸） 血流动力学稳定 无影响使用鼻/面罩的面部损伤 拔管情况 6月12日 PS16，f13～15，MV8L/min pH 7.422，PaCO2 61，PaO2 92 6月13日 拔管，鼻导管吸氧（5L/min），SpO2降至85%，呼吸困难加重 立即NPPV（IPAP15，EPAP6） 6月19日 自带无创呼吸机出院，IPAP12 ，EPAP5 血气：pH 7.407, PaCO2 61, PaO2 68 潮阳机械通气学院 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 80 80 80 80 甲强龙 美罗培南 万古霉素 大扶康 日期 体温 (℃ ) 38 36 抗生素应用 2005-5-30 2005-6-8 2005-6-12 2005-6-8 PIC 出现“PIC窗”时：痰液引流已得到解决 人工气道并非必须保留 VAP 原发感染 正 压 通 气 有创正压通气 无创正压通气 早期拔管 PEEPi 10 cmH2O PEEPe 8 cmH2O