15-1ARDS病例讨论孙兵.pptVIP

病例1 患者 高某，女27岁 发热、咳嗽5天，憋气3天 2010－1－11 RICU 既往体健，孕31 +周 T 37 ℃, P 114次/分, R 30次/分, BP125/63mmHg 神清，双下肺闻及湿性啰音，心律齐，双上肢及双下肢凹陷性水肿，宫底位于脐与剑突之间 ， 查咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸阳性 生化示低蛋白血症，电解质紊乱 血气分析（文丘里 50％ 10L/min）pH7.458 ，PCO225.9mmHg PO2 62.1mmHg 病情危重，家属签字放弃胎儿，以抢救患者为主 讨论 处理？ 诊断 重症甲型H1N1病毒性肺炎 急性呼吸窘迫综合征 宫内孕31+周 电解质紊乱 低蛋白血症 呼吸支持 无创呼吸机辅助通气 药物 达菲150mg bid 甲强龙80mg qd*3d 40mg qd*7天 对症支持治疗 1.21好转出院 胸片 病例2 患者 梁某 女 23岁 病案号1344685 产后发热、咳嗽、咳痰6天 于2010-2-6入院 既往体健 T39.3℃，P144次/分，R38次分，BP154/81mmHg。神志清，咽无充血，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少量干啰音，右肺少量湿性啰音。心腹正常。 血气分析（鼻导管3l/min）：pH 7.398，PCO2 28mmHg，PO2 52.5mmHg 血常规：WBC7.6×109，中性粒细胞86.8%。 血生化：白蛋白21.1g/L，K 3.0mmol/L H1N1咽试子阳性 肺部CT(2.4) 诊断 危重症甲型H1N1流感病毒性肺炎 急性呼吸窘迫综合症 剖宫产术后 重症子痫前期 低蛋白血症 讨论 处理？ 呼吸支持(2.6-2.7) 无创呼吸机辅助通气 模式 CPAP 参数CPAP8-10cmH2O, FiO20.8-1.0 sPO2监测波动于90-99% 其它治疗 舒普深、拜复乐、达菲抗 甲强龙 硝普钠 液体管理 对症支持 病情变化 2.7患者呼吸窘迫进行性加重。无创呼吸机辅助通气，参数CPAP10cmH2O, FiO20.95,血气示pH 7.540 PCO2 30.7mmHg PO265.1mmHg 讨论 处理？ 呼吸支持 2.7 2pm 经口气管插管接有创呼吸机辅助通气 肺复张 呼吸机模式BILEVEL(2.7 2pm-2.8 6am) 参数 f 20次/分，Phigh 25 cmH2O Plow 8 cmH2O FiO2 100% 2.8 6am 后呼吸机模式PSV 其它治疗 镇静 舒普深、拜复乐、达菲抗 甲强龙 硝普钠 液体管理 对症支持 2.15-2.21间断无创呼吸机辅助通气 2.21病情稳定转出呼吸监护 转出时鼻导管吸氧2升/分 入院后的机械通气 入院后体温变化 胸部影像学变化 肺CT(2.20) 问题？ 病例3 患者女 性，22岁，汉族，个体 入院日期：2007年8月25日 主诉 ：咳嗽、咳痰伴发热2月，呼吸困难1天 现病史 2月前受凉后出现咳嗽、咳痰，发热体温最高达39℃，症状逐渐加重 23天前于“航空工业中心医院”诊断为双侧肺炎，先后采用多种抗生素联合抗感染（包括头孢类、奎诺酮类、抗痨、抗真菌），但效果欠佳 5天前体温一度恢复后再次出现高热，换抗生素并加增效联磺；疗效欠佳，2天前加HRE抗结核治疗 1天前患者出现呼吸困难，胸片炎症进展，收入我科 既往史 诊断为“特发性血小板减少性紫癜”2年，一直口服激素治疗，现口服美卓乐12mg/日。 1年前行“剖宫产”，曾输过血小板。 否认结核、肝炎、高血压及糖尿病史 个人及家族史无特殊 体格检查 T 39℃，P 133次/分，R 55次/分，BP 102/47mmHg 神志清楚，精神欠佳，喘息状，不能言语，向心性肥胖 全身多处皮肤紫纹，面部及胸部皮肤黏膜有弥漫点状丘疹，无出血点及瘀点瘀斑，浅表淋巴结无肿大，口唇有发绀，双肺活动度对称且增强，双肺呼吸音粗，可闻及细湿罗音，无胸膜摩擦音 心律齐，133次/分，未闻及病理性杂音 腹软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，下肢无水肿 入院辅助检查 血常规： WBC 16.24×109/L，NEUT 89%，HBG 142g/l，PLT 26×109/L 血气分析 : pH 7.510，PCO2 26.8 ，PO242.7 ，SO283%，ABE -2.7（鼻导管） pH 7.481，PCO2 30 ， PO2 27.1，SO253.4%，ABE -1.2(鼻导管)