2010-03-24王惟进.pptVIP

呼吸与危重症医学科疑难病例讨论 呼吸一病区 三线：杨媛华 二线：朱亚玲 一线：邝土光 病例简介 姓 名　王惟进 籍 贯 安 徽 性 别 男 床 号 B0919-3 职 业 农 民 住 院 号 1346411 年 龄 63岁 入院时间 2010-3-8 患者编号 0001703733 现住院 第17天 主诉 间断咳嗽咳痰20余年，加重2年，再发伴喘憋1天 现病史 患者于20余年前无诱因开始间断咳嗽、咳痰，晨起为重，多为白粘痰，否认咯血，对症处理可缓解，间断发作，近2年来喘息加重，逐渐出现喘憋，活动后明显加重，否认胸痛，多次外院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，经抗炎、止喘对症治疗后症状可减轻，但活动后气短进行性加重，未规范进行解痉平喘治疗。1月前无明显诱因喘息加重，外院就诊，心脏彩超提示：轻度肺动脉高压（sPAP 42mmHg），输注左氧氟沙星、头孢菌素等药，喘息改善。1天前无诱因出现咳嗽、咳痰加重，伴喘息，活动后加重，休息可缓解，可平卧，否认胸痛、发热，来我院急诊就诊，查血常规示：WBC：10.65ⅹ109/L，N：74.4%，胸片示双上肺炎症。应用头孢米诺抗感染（2g，2次/日）治疗，仍存喘息和轻度咳嗽咳痰，为进一步治疗而收入我院。自发病以来，患者神志清，精神可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显下降。 既往史 否认外伤、手术史 否认发热病人接触史 否认肝炎、结核病史 否认高血压、冠心病、糖尿病等病史 磺胺药过敏 预防接种史不详。 个人史、家族史 个人史 生于原籍，否认疫区接触史，无宠物饲养史，否认毒物及放射性物质接触史。吸烟史30余年，20支/日，已戒1年，适龄婚育，子女及配偶均体健。 家族史 否认类似家族病史 入院体格检查 T 36.9℃， P 80次/分，R 21次／分，BP 140/90mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，步入病房，体位自主查体合作。全身皮肤及黏膜未见苍白、黄染，无皮疹，未见皮下瘀点或紫癜。未见肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结不肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染，球结膜无水肿，唇轻度紫绀，咽不红，扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸呈桶状，对称，肋间隙增宽，双侧呼吸运动一致减低，触觉语颤双侧对称减低，双肺叩诊呈过清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及少许哮鸣音。心率80次/分，律齐，心音低钝，P2=A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肝区、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。四肢关节无畸形。双下肢不肿，未见杵状指和趾。 辅助检查（外院） 心脏彩超（2010-2-19 ）：心室舒张功能减退，肺动脉高压（轻度sPAP 42mmHg），并三尖瓣返流（轻度），EF 68%。 辅助检查（外院 2010-02-09） 辅助检查（本院 2010-03-07） 辅助检查（入院后） 辅助检查（入院后） 尿常规 (2010-03-09)：白细胞计数 72.4/ul，13.03/HPF (2010-03-20)：正常 便常规：正常 生化全项： （2010-03-07）：ALB:33.3g/L, AST、ALT、LDH、 HBDH均正常， BUN、Cr均正常，K+ ：3.4mmol/L. （2010-03-20）：ALB:23.5g/L, AST、ALT、LDH、HBDH均正常， BUN、Cr均正常， K + ： 3.7mmol/L. 辅助检查（入院后） 血沉： 4mm/h （2010-03-09） 55mm/h (2010-03-20) CRP：0.73mg/dl （2010-03-10） 12.9 mg/dl （2