2011-3-17 病例讨论（无创正压机械通气治疗AECOPD）.pptVIP

无创通气治疗AECOPD NPPV治疗早期AECOPD病例分析 男性，78岁 COPD，陈旧心肌梗塞，OSAS 神志清楚，双肺呼吸音弱，未闻罗音 T、WBC正常 2004-12-14：PH7.308，PCO277mmHg 胸部视诊及影像学 AECOPD的病理生理改变 呼吸负荷增加及呼吸动力降低 气道阻力增加,呼气气流受限 肺弹性回缩力降低 动态肺过度充气（DPH） 内源性呼气末正压（PEEPi） 呼吸肌疲劳 急性加重时进一步恶化 NPPV在AECOPD患者中的作用 改善通气和氧合 减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 对抗内源性PEEP，改善吸气触发 吸气时正压辅助 NPPV治疗AECOPD的适应证 轻中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35) 疗效比较肯定 降低气管插管率、住院时间、院内病死率 无创通气与有创通气优缺点比较 NPPV禁忌证 心跳呼吸骤停 缺乏气道保护能力 昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难 面罩连接困难 颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形 上呼吸道梗阻 NPPV相对禁忌证 无法配合NPPV 紧张、不合作或精神疾病 严重酸中毒或低氧血症 近期食道或上腹部手术、肠梗阻 合并严重肺外脏器功能不全 消化道大出血、血流动力学难以维持 NPPV应用原则 审视地对待“禁忌证” 选择成功经验较多的病种 短时间试用（1-2小时） 密切监测 准备好“无创→有创” 参数调节 EPAP:4cmH2O逐渐上调 保证患者有效触发 FiO2 保证SpO290%-95%(COPD) IPAP:8cmH2O逐渐上调 PaCO2在稳定期水平,或能耐受的最高水平 治疗经过(1) 2004-12-16：PH7.325，PCO282.6mmHg 2004-12-17：PH7.273，PCO282.8mmHg EPAP5cmH2O，IPAP12cmH2O 48小时内间断上机 ＜60min/次，累计时间＜12h T 37.5℃ NPPV失败表现 病情明显恶化，呼吸困难和血气无明显改善 出现新的症状或并发症 气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍 患者严重不耐受 血流动力学不稳定 意识状态恶化 失败原因分析 患者不耐受，人机协调性差 48小时内间断上机 ＜60分钟/次，累计时间＜12小时 压力支持水平有限 肥胖 EPAP5cmH2O，IPAP12cmH2O 治疗对策 改善人-机协调性：改用鼻罩、降低压力 部分牺牲疗效，以增加依从性 综合治疗、与患方沟通 NPPV成功的表现 感觉面罩呼吸比较舒适 呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 较明显的胸廓起伏 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善 治疗经过(2) 2004-12-18 10AM PH7.252，PCO292mmHg 球结膜水肿，轻度嗜睡 T37.6℃，胸片无明显变化 夜间连续应用NPPV 当前患者情况 通气状况进一步恶化 PH7.252，PCO292mmHg 人机协调性得到改善 夜间连续应用NPPV 当前对策 患者人机协调性改善 继续应用NPPV：口/鼻面罩 EPAP6cmH2O，IPAP18cmH2O 注意操作细节 体位摆放 漏气监测 咳嗽咳痰 加温湿化 防CO2重复呼吸 …… 治疗经过(3) 2004-12-18 5PM：PH7.302，PCO273mmHg 2004-12-19： PH7.358，PCO265mmHg 患者可连续上机＞2小时 球结膜水肿消失，神志清楚 经验总结 应用指征的把握 对有创人工气道依赖程度的判断 认清主要矛盾，合理进行试验性治疗 注意细节 取得患方配合，加强人机协调性 NPPV在撤机过程中的辅助病例介绍 男性，68岁，肥胖，于20余年前开始反复出现咳嗽、咳痰 4年前活动后气短，渐发展至上二楼便感呼吸困难 1个月前无明显诱因上述症状加重，伴双下肢肿 5月30日后出现咳嗽，咳黄粘痰，量多，神志不清。血气：pH7.048，PaCO2 127.5mmHg，PaO2 54.4mmHg，立即经口气管插管，给予头孢他啶、泰能和万古霉素抗感染 病情逐渐加重，撤机困难，2005年6月8日收入RICU 诊断与治疗 慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎\阻塞性肺气肿、II型呼吸衰竭、慢性肺原性心脏病、肺性脑病、上消化道出血 影响撤机的因素：感染 抗感染、呼吸支持、加强营养及其他对症支持 呼吸支持 加强气道管理 将气管插管由6.5号改为8号；加强气囊上滞留物的清除；行两次纤支镜检查，发现气道严重充血、水肿，并有气道痉挛，经支气管肺泡灌洗后吸出较多痰液和痰栓 气道内给药 行支气管扩张试验（+），先后给予甲强龙静点（80mg，共3天）、普米克令舒雾化、必可酮和万托林（MDI）吸入。常规给予沐舒坦及氨茶碱 呼吸支持 初始模式为SIMV＋PSV＋PEEP，FiO240～50%，VT380～