2012-10-12ICU镇静与镇痛.pptVIP

患者评估 病种与病情 目前接受的治疗：如MV、CRRT 病人的主观配合程度 目标的确定和调整 依据： 病种与病情 目前接受的治疗：如MV、CRRT 病人的主观配合程度 每日唤醒的风险 引起应激和躁动 引起人机不协调或应激性高血压 引起患者自行拔除气管插管、动静脉置管或其他装置 每日唤醒的禁忌症 正在接受肌松剂治疗，或肌松剂仍有药效； 未控制的躁动状态； 可能由于镇静中断加重原发状态的高风险病人（升高颅内压、心肌缺血）； 未达到镇静剂的恒定用量前（一般是24至48小时）； 特殊疾病：哮喘持续状态、严重ARDS、酒精戒断。 完全清醒的判断 患者至少能正确完成下面四个中的任意三个动作： 呼唤睁眼 遵指令眼睛活动 遵指令握手 遵指令伸舌头 BIS与镇静深度 根据Ramsay评分2分为镇静不足，5为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高 建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.5~82.5 林丽丽，南方医科大学，硕士论文 BIS的应用范围 评判麻醉深度和意识状态 指导ICU镇静用药，镇静评分 控制镇静深度，避免镇静不足或过量 诊断脑死亡，评估神经系统疾病等 疼痛评估指标 可交流患者：患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式 数字疼痛评分,从0-10(不痛—疼痛难忍) 视觉模拟法 语言评分法 面部表情评分法 术后疼痛评分法 不可交流患者 存在认知缺损、镇静麻痹或者机械通气 需要生理和行为方式的评价 危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 数字疼痛评分尺 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍 可交流患者常用的疼痛评估指标 每日唤醒 每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者清醒并能正确回答至少3~4个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动 重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分3~4分） 病情允许，停止镇静 Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7 每日唤醒的意义 镇静镇痛药的用量明显减少。 Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7 每日唤醒的意义 显著降低机械通气时间、住ICU和住院时间。 Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7 每日唤醒的意义 Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6. 显著降低机械通气相关并发症。 P=0.04 每日唤醒时需观察的指标 Harvey . Am J Crit Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16 Hooper VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin North Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410 程序化镇静的撤离 目的 防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生 方法 镇静或镇痛药：每日按10%~25% 剂量递减 指南推荐 大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状 镇静、镇痛的可能趋势 Anesthesiology Clin 29 (2011) 607–624 镇静镇痛的可能趋势 随意化的镇痛镇静 程序化的镇痛镇静 程序化基础上的个体化治疗 小 结 镇痛、镇静是重症患者的基本治疗 镇静评分有主客观之分，Ramsay评分临床使用较普遍，镇静评分的应用远比选择重要 程序化镇静的核心是镇痛镇静深度的评估，必须根据评估结果来调节镇静剂剂量 镇痛是镇静的基础，程序化镇静必须联合镇痛治疗 每日唤醒总体利＞弊，中美指南推荐使用 程序化镇静的有效实施有赖于医护密切配合 * 国外有调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。 * 即使病愈出院，病人对于其在ICU中的经历保