12-06-01-VTE-诊断治疗及预防.ppt

抗凝治疗的疗程 暂时性（可逆）危险因素所致PTE，VKA抗凝治疗3个月 特发性PTE，VKA治疗至少3个月，3个月后，评估所有患者长期治疗的风险-受益比 无明确危险因素的初发PTE，如无明显出血风险，且有条件进行抗凝监测，推荐长期抗凝治疗 复发的没有明确危险因素的VTE患者，推荐长期抗凝治疗 抗凝治疗的疗程 合并恶性肿瘤的PTE患者，推荐在长期抗凝治疗前先给予3~6月LMWH治疗 特发性PTE，如不希望频繁监测INR，在最初3m常规强度抗凝治疗（INR2.0~3.0）后，低强度抗凝治疗（INR1.5~1.9), 同时减少监测，但不能停止抗凝治疗 影响抗凝治疗的因素 许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法林的代谢作用，增加或减少其它药物的剂量时应复查INR 广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变，影响胃肠道对维生素K的吸收，从而影响到凝血功能 影响华法林作用的药物 加强作用 乙胺碘呋酮 奎尼丁 广谱抗生素 苯妥英钠 洛法他汀 水杨酸 流感疫苗 保泰松 别嘌呤醇 氯贝特 水合氯醛 甲硝唑 奥美拉唑 甲状腺素 扑热息痛 西咪替丁 抑制作用 巴比妥类 利福平 口服避孕药 曲唑酮 萘夫西林 消胆胺 硫糖铝 利眠宁 肾上腺皮质激素 影响华法林作用的疾病 加强作用 甲状腺功能亢进 老年 充血性心力衰竭 肝病 维生素K缺乏 发热 胆道疾病 吸收不良 恶性肿瘤 营养不良 抑制作用 维生素K摄入过多 遗传性华法林耐药 甲状腺功能减低 肾病综合征 新型抗凝药物介绍 传统抗凝剂的特点 作用多向性、无明确的量效反应关系 低分子肝素(注射给药) 动物来源 抗Xa大于IIa活性 皮下注射给药 有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险 长期应用有导致骨质疏松的风险 不适于CCr30ml/min患者; CCr30~50ml/min患者需监测Xa因子活性 肝素 (注射给药) 动物来源 有相似的抗Xa与IIa活性 注射给药 有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险 需要监测血小板计数 长期应用有导致骨质疏松的风险 维生素K拮抗剂－华法林 不可预测的药理学性质 治疗窗窄 很难保持在治疗剂量范围内 与很多药物和食物之间存在相互作用 起效慢（需要数天达到有效剂量和数周达到稳定剂量） 大出血和微小出血风险增加 华法林 血栓 华法林 出血 剂量 治疗窗窄 理想抗凝药物特点 口服 有良好的量效关系（疗效可预测） 治疗窗宽 固定剂量 无需监测 与食物、药物相互作用小 ——新型抗凝药物的研发 Xa因子抑制剂 Xa因子是外源性和内源性凝血途径的交汇点 抑制Xa因子可以减少凝血瀑布的放大 组织因子 VIIa Xa因子抑制剂 纤维蛋白原 IIa因子(凝血酶) 纤维蛋白 II因子 (凝血酶原) XIa Xa IXa XIIa 人工合成的戊糖序列——磺达肝癸钠 1988年获得专利，商品名 安卓?(Arixtra?) COO– O O O O OSO3– HO OH NHSO3– O O COO– OH OH O OSO3– OSO3– NHSO3– OH OSO3– O O OH OSO3– NHSO3– OMe 增加活性的重要位点 AT结合的重要位点 IIa II 纤维 蛋白原 纤维蛋白 凝块 外源性途径 内源性途径 AT Xa AT AT 抗凝血酶 (AT) Adapted from Turpie AGG et al. N Engl J Med. 2001;344:619. Prescribing Information for 安卓?. *安卓? 通过与AT 结合而间接抑制Xa因子 磺达肝癸钠的作用机理 与AT 结合作用于Xa因子，可循环利用 Xa 循环利用 Fondaparinus 磺达肝素 Idraparinux 依达肝素 Rivaroxaban 利伐沙班 Apixaban 阿哌沙班 Xa因子抑制剂 直接 Xa因子抑制剂 FXa in the prothrombinase complex FXa DirectFXa inhibitors Direct Factor Xa inhibitors can inhibit Factor Xa within the prothrombinase complex 阿哌沙班 利伐沙班 Features 460 436 Molecular weight Factor Xa Factor Xa Target No No Prodrug M