2011-3-17 病例讨论（无创正压机械通气治疗ARDS）.pptVIP

无创通气治疗急性呼吸窘迫综合征 典型病例 男，46岁，主因“发热5天，伴咳嗽3天” 2005-6-18-9am收入院，6-19-9pm转入RICU 诊断 肺炎，ARDS 治疗 抗感染，呼吸支持，严格液体管理，其他支持治疗 血气分析(未吸氧) pH7.514 PaO257mmHg PaCO221mmHg PaO2/FiO2270 分析与讨论 NPPV应用指征 模式参数选择 有创通气切换时机 特殊问题的处理 NPPV应用指征 禁忌证 病种选择 应用时机 NPPV禁忌证 心跳呼吸骤停 缺乏气道保护能力 昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难 面罩连接困难 颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形 上呼吸道梗阻 NPPV相对禁忌证 无法配合NPPV 紧张、不合作或精神疾病 严重酸中毒或低氧血症 近期食道或上腹部手术、肠梗阻 合并严重肺外脏器功能不全 消化道大出血、血流动力学难以维持 ALI/ARDS诊断标准 有ALI/ARDS的高危因素 急性起病、呼吸频数和(或)呼吸窘迫 PaO2/FiO2≤300mmHg（ALI）或200mmHg（ARDS） 胸部Ｘ线检查两肺浸润阴影 PAWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿 NPPV在不同疾病中的推荐级别 目前尚无NPPV治疗ARDS的RCT NPPV治疗ARDS的小样本回顾性研究 Rocker GM,et al.Chest 1999;115:173–177. NPPV治疗急性低氧性呼吸衰竭RCT研究 Antonelli M, et al.NEJM 1998; 339:429–435. Antonelli M, et al.JAMA2000;283:235 –241. Martin TJ, et al.AJRCCM 2000; 161:807–813. Ferrer M, et al.AJRCCM 2003, 168:1438–1444. NPPV治疗ALI/ARDS 治疗结果 ARDS/ALI病死率 急性低氧性呼吸衰竭：40% 国外ALI/ARDS：49.4％/57.9％ 国内上海ARDS：68.5% Respiratory Rate between groups PaO2 between groups Endotracheal intubation 分析与讨论 NPPV应用指征 模式参数选择 有创通气切换时机 特殊问题的处理 ALI/ARDS呼衰机制 换气功能障碍 肺水肿，肺泡塌陷——V/Q失调，弥散↓ 通气功能障碍 肺顺应性下降 呼吸肌氧供下降 氧耗增加 正压通气治疗ALI/ARDS机制 改善换气 增加吸氧浓度 PEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张 改善通气 肺顺应性改善 呼吸肌氧供改善 缓解呼吸肌疲劳，降低氧耗 通气模式选择 CPAP：人机协调性好，适用于通气功能较好者 发病初期 年青患者 BIPAP：人机协调性略差，吸气时给予压力支持 存在呼吸肌疲劳 CO2潴留者 老年、体弱者 通气参数调节 EPAP 4cmH2O逐渐上调 可上调至10~12cmH2O FiO2 配合EPAP，保证SpO292%-95% IPAP 6-8cmH2O逐渐上调 使VT维持在8-10ml/kg以上，RR＜30次/分 分析与讨论 NPPV应用指征 模式参数选择 有创通气切换时机 特殊问题的处理 NPPV治疗ALI/ARDS的不利因素 换气功能障碍为主的疾病 难以实现良好的人机配合 难以达到较高的吸氧浓度 呼吸支持水平相对较低 NPPV成功的预测因素 基础病情：APACHE II 神志清楚 耐受性好 NPPV后短时间内(0.5～2h)症状缓解 血气好转,呼吸频率迅速下降 插管上机 严重呼吸困难，伴强烈躁动、胸腹矛盾运动 出现严重上消化道出血，伴有呕吐或误吸 气道分泌物增多，排痰困难 意识障碍，如昏睡、昏迷或谵妄 血流动力学不稳定：对输入液体和血管活性药物无明显反应 pH较低，且治疗中PaCO2进行性上升 氧合障碍改善不明或呈明显加重趋势 分析与讨论 NPPV应用指征 模式参数选择 有创通气切换时机 特殊问题的处理 特殊问题 呼吸机的要求 漏气 气压伤 温湿化 无创呼吸机的要求 漏气的处理 关于呼吸机的处理 漏气量尽量少于30L/min 有创呼吸机兼作无创时，尽量减少漏气 不同品牌呼吸机呼气装置避免混用 大量漏气难以避免时，考虑改为T模式 漏气的处理 关于患者的处理 更换合适类型和尺寸的面罩 用鼻罩时使用下颌托协助封闭口腔 急性呼吸衰竭时应用口鼻罩而非鼻罩 重新固定面罩 维持合适的面罩张力 缺齿患者尽量佩戴假牙 在面部消瘦患者的脸颊与面罩压缘之间垫以纱布 ARDS是VALI的高危因素 病变不均一 正压通气 强烈的呛咳反射 气道的湿化与液体管理 非常重要！！！ 鼓励患者少量多次饮水 本例NPPV成功病例总