2011-1-21 病例讨论（无创正压机械通气治疗ACPE）.pptVIP

无创通气治疗急性心源性肺水肿 NPPV治疗急性心源性肺水肿病例介绍 男，42岁，因“上腹胀痛伴恶心、呕吐半月，发热5天，胸闷2天”于04-11-24收入RICU 查体 T37,R30,BP108/54,HR115，律齐，无杂音 双肺底湿罗音及少量干罗音，上腹部压痛 辅助检查 WBC10.3×109/L，N78%，CTNI3.4ng/dl 心脏超声 左室运动减低 二三尖瓣轻度关闭不全 轻度肺动脉高压 少量心包积液 心源性肺水肿呼衰发生机制 换气功能障碍 肺水肿，肺泡萎陷—V/Q失调，弥散↓ 氧耗增加 通气功能障碍 肺顺应性下降 呼吸肌氧供下降 发生呼衰的种类 轻度心源性肺水肿 I型呼吸衰竭 重度心源性肺水肿 II型呼吸衰竭 NPPV对呼吸系统的影响 改善换气 提高FiO2 PEEP：减少肺水肿，复张萎陷肺泡，增加压力梯度 V/Q改善,弥散能力↑ 改善通气 肺顺应性改善 呼吸肌氧供改善 降低呼吸肌做功 减少氧耗 NPPV对循环系统的影响 文丘里面罩 能干什么？ 仅有一定浓度的氧供 NPPV在心源性肺水肿中的推荐级别 NPPV禁忌证 心跳呼吸骤停 缺乏气道保护能力 昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难 面罩连接困难 颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形 上呼吸道梗阻 NPPV相对禁忌证 无法配合NPPV 紧张、不合作或精神疾病 严重酸中毒或低氧血症 近期食道或上腹部手术、肠梗阻 合并严重肺外脏器功能不全 消化道大出血、血流动力学难以维持 NPPV应用原则 审视地对待“禁忌证” 选择成功经验较多的病种 短时间试用（1-2小时） 密切监测 准备好“无创→有创” NPPV治疗急性心源性肺水肿 CPAP与S/T疗效相当 首选CPAP 不存在人机同步问题，耐受性好 备选S/T CPAP治疗失败 PaCO2＞45mmHg，呼吸困难不缓解 NPPV通气参数的设置 FiO2：与CPAP配合，使SPO2＞95% CPAP/EPAP：5-10cmH2O 氧合状况 HR，BP 肺部罗音 改善后应及时下调 IPAP：10-20cmH2O 根据病人舒适程度调整到最大耐受水平 观察呼吸肌动用、通气水平调节 NPPV治疗经过 方式及参数：CPAP 5，FiO2 0.4 11-25 pH 7.43 PO2 83 PCO2 34 11-26 pH 7.41 PO2 93 PCO2 37 11-27 pH 7.42 PO2 127 PCO2 36 鼻导管吸氧2L/分 11-28 pH 7.46 PO2 93 PCO2 37 注意的问题 呼吸机的选择 面罩的选择 压力支持水平的灵活性 给氧问题 人机协调性问题 温湿化问题 * * 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 罗祖金 2004-11-25 辅助检查 血气分析 面罩吸氧0.35 pH 7.51 PO2 54 PCO229 PaO2/FiO2154 2004-11-24 如何对该患者进行呼吸支持？ 文丘里面罩吸氧还是无创通气？ NPPV治疗ACPE的原理？ 前负荷降低 静脉回流障碍 肺血管阻力增加 后负荷降低（后负荷=室内压-室外压） 胸腔压增加 体循环阻力下降（氧合改善及交感兴奋性下降） 心肌收缩力改善 心脏工作环境改善（氧合及通气改善） 选用 B 插管前氧合 指南 B 辅助纤支镜检查 指南 C 拒绝插管 指南 C 拔管后呼吸衰竭 指南 B 手术后呼吸衰竭 推荐 A 免疫抑制患者 选用 C ALI/ARDS 选用 C 肺炎 推荐 A 心源性肺水肿 指南 A 辅助拔管（COPD) 选用 C 哮喘 推荐 A COPD 建议 依据级别 基础疾病 模式参数如何选择？ 2004-11-28 此类疾病应用NPPV时注意的问题？