重症胰腺炎的诊断与治疗研讨.ppt

抗生素使用 生长抑素的疗效 营养支持和治疗 一般治疗措施 SAP一旦发生感染，将使治疗变得复杂，死亡率也随之增加 感染部位 坏死组织感染（感染性胰腺坏死） 胰腺脓肿 假性囊肿感染 微生物种类（肠道菌为主） 阴性杆菌：大肠杆菌，克雷伯菌，假单孢菌 阳性球菌：粪球菌 真菌 混合感染更常见 抗生素使用种类 广谱 胰腺组织中浓度高 推荐使用：亚胺培南（泰能），莫西沙星（拜复乐），舒普深 SAP抗生素使用 预防性使用抗生素的作用还有争论 很多RCT研究不支持预防性应用抗生素 Antibiotic prophylaxis is not protective in severe acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis Nadim S. Jafri，et al The American Journal of Surgery 2009 197, 806-813 预防性使用抗生素对SAP的死亡率，外科干预率以及坏死组织感染的发生率无有效的预防作用，对预防非胰腺的感染有一定作用。 不仅仅是营养支持，也是治疗的手段 营养治疗 减轻炎症反应 调节免疫（immunonutrition） 促进细胞、组织、器官快速康复 营养 急性期液体复苏后，内环境稳定，循环稳定后即可开始 TPN 20kcal/kg 30kcal/kg 脂代谢正常可给予脂肪乳 补充谷氨酰胺 脂肪乳:大豆油 鱼油 橄榄油 TPN+EN 营养 禁食 肠粘膜萎缩 ，损伤 肠道细菌移位 SIRS,感染，MODS 强调早期 急性期，肠道功能恢复，无ACS即可开始 推荐使用鼻-空肠喂养，少量报道鼻-胃喂养也是安全的 阶段、序贯方式 EN 胆源性胰腺炎非手术胆道引流 腹腔灌洗 持续血液净化疗法 动脉灌注疗法 特殊治疗措施 Early Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Versus Conservative Management in Acute Biliary Pancreatitis Without Cholangitis A Meta-Analysis of Randomized Trials Maxim S. Petrov，et al. Ann Surg 2008;247: 250–257 Conclusion: In this meta-analysis, early ERCP in patients with predicted mild and predicted severe ABP without acute cholangitis did not lead to a significant reduction in the risk of overall complications and mortality 不主张早期ERCP 胆道引流 早期成功行ERCP，一半的病例未发现胆管结石 60%的病例，胆管梗阻可以在48小时内自行缓解 有急性胆管炎的情况可考虑施行ERCP, 发现结石可行EST，ENBD 48-72小时梗阻无解除考虑胆道引流 早期不建议开腹行胆道引流 腹腔灌洗是SAP初期的一个有效治疗方法 Ranson在最初在临床应用 腹腔灌洗可以去除腹腔内有毒物质及炎性介质 可以作为血液净化的一种方法 可以在床旁开展 方法：局麻脐下切口，直视下切开各层，插入导管入盆腔 实施：腹膜透析液约2L灌注，留置30分钟后回收；间断施行，每日可反复进行10余次，可持续一周 腹腔灌洗 类似于腹腔灌洗 腹腔内大量腹水，腹压高时可选用 全麻下脐下切口建立气腹，插入监视镜，右上腹插入冲洗吸引器，全腹腔灌洗，至冲洗液清亮。盆腔，上腹保留引流，术后根据引流情况进行引流或灌洗。 引流液减少后一周内拔除。 腹腔镜下灌洗引流 动脉灌注 早期血管造影在CT上诊断为坏死的区域仍有血流 根据血管造影结果，选择合适的动脉（体尾部坏死脾动脉，胰头部选择GDA,SMA,CHA 保留导管灌注 胰酶抑制剂，抗生素灌注 可在胰腺局部达到较高的浓度 对减少感染性胰腺坏死有一定效果 持续血液滤过等血液净化疗法，有报告称能去除血液中的炎性因子 治疗 SAP不能按一般的急腹症处理—过早的手术可能会得到相反的结果 SAP一味采用保守治疗以至于过度保守甚至极度保守—可能会延误病情，失去最佳的治疗时机甚至失去手术的机会，不可取 SAP应该是外科-内科-ICU等多学科综合治疗模式 重症急性胰腺炎的外科治疗措施 治疗原则：无感染时宜保守治疗，合并感染时行坏死组织清除+引流 外科干预的目的、方式 用什么方法解决什么问题？ 腹腔、腹膜后高压：腹腔灌洗，腹膜后引流 感染性胰腺坏死