《医纬达》休克.docVIP

休 ?克 定 ?义 ? 休克系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和 器官功能受损的综合征。 ???临床表现 ? 据休克的发病过程可分为休克早期和休克期。 ? 休克早期：机体尚处于功能代偿状态，患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少 等症状。 休克期：组织灌注不足期。随病情进展，患者出现四肢湿冷、皮肤苍白、尿少或无尿、口唇肢端发青，严重时全身皮肤黏膜出现 明显发青、紫绀等症状。神经系统由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。血压下降，甚至血压测不出。 诊断要点? 休克的诊断标准：1、有休克的诱因；2、意识障碍；3、脉搏＞100次／分或不能触及；4、四肢湿冷，再充盈时间＞2秒，皮肤花 斑，黏膜苍白/发绀，尿量每小时＜0.5ml/kg；5、收缩压＜90mmHg； 6、脉压＜30mmHg；7、原高血压者收缩压较基础水平下降30％。 ???????? ?????凡符合1、2、3、4中的两项，和5、6、7中的一项者，即可诊断为休克。 ? 休克分类（根据病因）： 1.???低血容量性休克，2.感染性休克 3.过敏性休克 ?4.损伤性休克。 ? ?低血容量性休克 ? 概述 低血容量性休克：系指各种原因引起的全血、血浆或体液和电解质丢失导致循环衰竭，不能维持正常的机体组织血供以及氧和 其他营养物质的供给，其根本原因为有效血容量下降。血容量下降的常见原因分为出血性和非出血性。 1.????????????出血性原因包括：胃肠道出血、创伤手术出血、内出血如腹腔脏器破裂出血及动脉瘤破裂出血。 2.????????????非出血性原因包括：脱水如腹泻、呕吐、利尿剂过量；皮肤失水如烧伤等。 ? 诊断要点： 1.????????????有导致血容量下降的原发疾病 2.????????????同时符合休克诊断标准 ? 治疗原则： 1.????????????积极纠正休克2. 治疗原发病 低血容量性休克 一）纠正休克： 1.????????????补充血容量： （1)补液：补液速度原则是先快后慢，先晶体（0.9%盐水）后胶体（右旋糖酐）；补液量视失液量决定。 （2）血液制品：失血量大时，应备血，积极进行输血。 ? 2.???血管活性药： （1）多巴胺 ??使用方法：开始静脉滴注速度为：2μg～5μg /kg/min；10分钟内以1μg～4μg /kg/min的速度递增；推荐极量为 15μg～20μg /kg/min。 （2）去甲肾上腺素 ?使用方法：起始剂量为0.5μg～1.0μg/min；逐渐调节至有效剂量，可达8μg～30μg/min。 ? 3. ??纠正酸中毒及电解质紊乱： （1）存在严重酸中毒（pH7.1）时可给予5%碳酸氢钠静脉注射，视酸中毒程度决定用量。 （2）根据电解质紊乱情况，适量补充电解质。 临床病例1（参见录像p18:10~21:40） ? 现病史：患者女性，52岁，因“呕血、黑便1天，晕厥半小时”入院。患者昨日排柏油样不成形便2次，量约1000ml。未诊治。1小时 前无明显感上腹部不适，呕吐一次咖啡色胃内容物，量约800ml。伴头晕、心悸、乏力，未在意。半小时前由坐位站起时突发晕 厥，约1分钟清醒，仍感头晕、乏力，上腹不适，急来诊。 ? 既往史：既往体健，近2周因关节疼痛，服用止痛药物史（具体药物不详）。 入院查体：T:36.4℃ ?P:115次/分 ?R:23次/分 ?BP: 78/53mmHg，神志清，精神淡漠，贫血貌，双肺呼吸音清，心率115次/min， 律齐，腹软，剑下压痛，肝脾未触及，无反跳痛，肠鸣音活跃6次/分。 ? 初步诊断：休克：低血容量性？ ? 消化道出血原因待查：溃疡？急性胃黏膜病变？贫血？ ? 检验结果：血常规 WBC 12.6×109/L,N88.2%, RBC 1.8×1012/L↓ HGb 67g/L ↓, PLT 253×109/L。血型：A型。肝功:正常 。肾 功：BUN10.6/L，Cr122ummol/L。血糖: 10.8mmol/L(随机) 。血电解质：正常。HbsAg:阴性。血气分析 PH 7.38 , PO2102 mmHg , PCO2 36mmHg, SO2 98%。 ? 诊疗经过：心电血压监测，快速补充生理盐水+葡萄糖液+低分子右旋糖酐2000ml，禁食水，多巴胺100mg+0.9% 生理盐水 100ml，静脉滴注速度为：5μg /kg/min。血常规、血型、交叉配血、备血800ml；去甲肾上腺素20mg+冰生理盐水100ml，q2h口 服；奥美拉唑40mg静脉滴注。即刻输注A型浓缩红细胞400ml。 经上述处理，心电监护示 心率渐降至80次